武庙乡医院健康体检表

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1、简阳市武庙乡卫生院健康体检表 编号：姓名 性别 出生日期 近期1寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位 出生地 民族 婚否 既往病史 家族史 主要症状 眼裸眼视力  左   右 医师意见：   签名：矫正视力  眼疾  色觉  耳鼻喉听力 左  右 医师意见：      签名：耳疾  鼻及鼻窦  嗅觉 咽 喉 口腔粘膜 医师意见：  签名：牙及牙龈 舌  内  科呼吸次／分脉搏次／分血压/mmHg医师意见：         签名：发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 月经史 其他 

2、外 科身高厘米体重千克医师意见：      签名：皮肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊柱 四肢 肛门 生殖器 其他   辅助检查结果胸片 医师签名：心电图 医师签名：B超检查医师签名：肝功能 检验师签名：乙肝两对半 检验师签名：肾功能检验师签名血脂检验师签名血常规 血糖 检验师签名：尿常规 检验师签名： 体 检 结 果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病 ④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5

3、、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：　　填表日期：年月日检查机构意见   执业机构盖章 负责人签名：填表日期：年月日