神经外科诊疗常规(科室)颅脑外伤诊疗常规

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1、北京协和医院神经外科诊疗常规附录2：神经外科诊疗常规颅脑外伤诊疗常规第一节颅脑外伤的基本处理原则一．颅脑外伤的分类颅脑外伤有几种分类法，最常用的有三种：（1）外伤机制；（2）严重程度；（3）外伤形态。根据外伤机制，颅脑外伤广泛的被分为钝器伤和锐器伤。钝器伤包括车祸、坠落和钝器袭击。锐器伤常包括枪伤和刺伤。根据严重程度，可分为轻度、中度和重度颅脑外伤。GCS评分可用于统一定量评价脑外伤患者的意识状态（见表1，GCS评分）。一般认为GCS14～15分的患者为轻度颅脑外伤，9～13分的患者为中度颅脑外伤，8分以下的患者为重度颅脑外伤。注意在进行G

2、CS评分时，应用最好的运动反应来进行计分。应记录双侧的反应。表1.GCS评分评价项目分数睁眼（E）自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2不能睁眼1运动反应（M）遵嘱活动6刺痛定位5刺痛躲避4刺痛肢屈3刺痛肢伸2不能活动1语言反应（V）回答正确5回答错误4语无伦次3只能发声2不能发声1GCS评分＝（E＋M＋V）；最高＝15；最低＝3。根据外伤形态，可广泛地被分为三类：头皮损伤、颅骨损伤和颅内损伤二、颅脑外伤的基本处理原则1．急诊颅脑外伤的处理：详见急诊颅脑外伤治疗常规一章。主要包括基本抢救和复苏（ABCDEs），确保呼吸循环稳定，监测生命体征。然后，

3、询问病情，进行简单全身检查和神经系统检查，了解有无合并其它系统损伤，并记录GCS评分、瞳孔大小和对光反射。及时行头颅CT，进行初步诊断和分类。同时，行急诊内科治疗和简单的外科处理，并尽早请神经外科会诊。2．手术治疗：手术治疗的原则是挽救生命，缓解脑疝，止血，保存神经系统功能。手术方法包括急诊清创缝合术、血肿钻孔引流术、开颅血肿清除术和去骨瓣减压术，必要时，可切除部分脑组织减压。3．内科治疗：包括脱水降颅压，维持脑灌注，激素，抗炎，营养支持，高压氧，冬眠，抗癫痫，以及康复治疗等。第一节头皮损伤一、头皮血肿【定义】皮下血肿：皮下组织的血管出血，

4、血肿位于头皮表层和帽状腱膜之间。帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下层的血管撕裂出血，血肿位于帽状腱膜下。骨膜下血肿：血肿积聚在骨膜和颅骨之间，多为颅骨骨折板障出血或骨膜剥离所致。【诊断标准】1．临床表现外伤史，多为钝器伤；皮下血肿：局部肿块，疼痛；帽状腱膜下血肿：范围广，有波动，可有贫血或休克；骨膜下血肿：血肿止于骨缝。2．辅助检查血常规；头颅X片；必要时，行头颅CT了解有无合并其它颅脑损伤。【鉴别诊断】头皮下肿物。【治疗原则】1．内科治疗早期冷敷，24～48小时后热敷；加压包扎；有休克表现者，应补充容量。2．外科治疗巨大帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿

5、可在严格消毒的情况下，行穿刺抽吸后，加压包扎，并根据情况给予适当的预防性抗炎治疗。二、头皮裂伤【定义】由锐器或钝器伤所致的头皮连续性中断，可伤及帽状腱膜，有时可深达骨膜。【诊断标准】1．临床表现头部外伤史；活动性出血；可有贫血或休克。2．辅助检查血常规；头颅X片；必要时，行头颅CT了解有无合并其它颅内损伤。【治疗原则】1．内科治疗注射破伤风抗毒素；根据伤口情况，决定是否给予抗生素、输血、补液等；有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。2．外科治疗早期行清创缝合，一般在24小时内可行一期缝合。一、头皮撕脱伤【定义】切线方向暴力作用于头皮，导致头皮

6、自帽状腱膜下层或连同部分骨膜被撕脱。【诊断标准】1．临床表现头部外伤史，多为发辫受暴力牵拉；大块头皮撕脱，可有颅骨裸露；活动性出血；可有贫血或休克。2．辅助检查血常规；头颅X片；必要时，行头颅CT。【治疗原则】1．内科治疗注射破伤风抗毒素；抗生素、输血、补液等；有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。2．外科治疗在伤后6小时内、皮瓣完整、无明显污染时，可争取行血管断端吻合，皮瓣复位再植；次则，可行中厚皮片植皮术；若颅骨裸露，可在颅骨外板多处钻孔深达板障，或将该处外板凿除后，再植皮；若创面已有感染，需清洁创面，定期换药，待肉芽组织生长后再植皮。第

7、二节颅骨损伤一、颅盖骨折【定义】颅骨受外界暴力导致颅盖骨的连续性中断。【诊断标准】1．临床表现头部外伤史；受伤部位头皮血肿或裂伤；凹陷性骨折可有局部颅骨下陷；可有局灶神经功能障碍或癫痫发作。2．辅助检查头颅X片可见骨折线；头颅CT骨窗相可见骨折线。【鉴别诊断】小儿骨缝未闭合。【治疗原则】1．内科治疗有癫痫发作者，予抗癫痫药物治疗。2．外科治疗凹陷性骨折片陷入颅腔大于1cm，可择期行骨折片复位或清除术；凹陷性骨折片压迫脑组织，引起癫痫发作、或神经功能障碍，应尽早行骨折片复位或清除术；大面积骨折片陷入颅腔，引起颅内压增高，应急诊行骨折片清除减压

8、术。一、颅底骨折【定义】颅骨受外界暴力导致颅底骨质的连续性中断。多为线性骨折，并常为颅盖骨骨折线的延续。【诊断标准】1．临床表现（1）头部外伤史；（2）前颅窝骨折：眶周瘀血（“熊