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1、早产儿管理指南早产儿是指出生时胎龄<37周的新生儿,其中出生体重<1500g者为极低出生体重儿(VLBW),<1000g为超低出生体重儿(ELBW)。在早产儿中,胎龄<32周或出生体重<1500g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点。由于早产儿已逐渐成为新生儿领域的重要问题,新生儿学组经过讨论,制定《早产儿管理指南》,供各单位参考。一、出生前和出生时处理1.了解病史:对可能发生早产者,新生儿医师要尽早参与,详细询问病史,了解孕期母亲和胎儿情况,早产的可能原因,是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防,评估分娩时可能发生的情况,作好出生时的处理准备。2.积极复苏:早产儿出生时产科
2、合并症可能较多,窒息发生率较高,对窒息儿出生时要积极复苏,动作要快且轻柔,产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。二、保暖出生后即应给予保暖,产房温度应保持27～28℃。出生后迅速将全身擦干,放在预热棉毯中,尽量不让患儿裸露,在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。维持恒定的适中温度对早产儿非常重要,早产儿暖箱适中温度根据不同出生体重和日龄在32～35℃左右。暖箱相对湿度一般为60%～80%,胎龄和出生体重越低,暖箱相对湿度要高一些,对超低出生体重儿,暖箱湿度对维持体液平衡非常重要,国外有些单位采用较高的湿度,但要注意预防感染。为保持体温稳定,各种操作尽量在暖箱中进行
3、,如需暂时离开暖箱亦应注意保暖,对出生体重较大(超过2000g)的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。一般静脉滴注,也可口服或栓剂灌肠,日龄小于7d者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。3.布洛芬:如考虑消炎痛不良反应较多,也可使用布洛芬。首剂10mg/kg,第2、3剂每次5mg/kg,每剂间隔时间24h,一般静脉滴注,也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。4.手术治疗:若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管,并严重影响心肺功能时,可考虑手术结扎。三、早产儿脑损伤的防治1.颅内出血:主要表现为室管膜下-
4、脑室内出血,预防早产儿颅内出血的主要措施包括:维持血压稳定和血气正常,保持体温正常,避免液体输入过多过快、血渗透压过高,减少操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK11mg静脉滴注,给1次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,为能早期诊断早期治疗,对出生体重<1500g者在生后第3～4天可进行床旁头颅B超检查,生后第14天和30天随访B超,以后还要定期随访,必要时行头颅CT检查。2.脑室周围白质软化(PVL):PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关,多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不明显,可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困
5、难,严重者发生脑瘫。对出生体重<1500g者在生后第3～4天可进行床旁头颅B超检查,在第4周随访B超,必要时行头颅CT或MRI检查。PVL尚无有效的治疗方法,要重视预防。对已发生的早产儿PVL,应定期随访头颅B超和神经行为测定,强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗,尽可能减少后遗症。四、感染的防治1.诊断:早产儿感染的临床表现不典型,须密切观察病情变化,对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查,及时诊断,并评估病情变化。对发生感染者要尽可能获得病原学资料。早产儿产前感染发生率较高,需仔细询问病史,观察感染表现,及时诊断。感染部位以败血症和肺炎为多
6、,其他有尿路感染和中枢感染。由于早产儿常长时间住NICU和接受侵袭性诊疗,常发生院内感染,产超广谱β内酰胺酶(ESBL)细菌、真菌感染比较多见。2.预防:早产儿感染应以预防为主,要严格遵守消毒隔离制度,尽可能减少接触患儿,减少侵袭性操作,每次检查患儿或操作前,都必须认真洗手。各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒。3.治疗:根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第一代头孢抗生素,对革兰阴性菌感染,可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素,对产ESBL细菌感染,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种
7、球蛋白(IVIG)或冰冻血浆。对机械通气合并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗。五、保持血糖稳定1.低血糖症:不论胎龄和出生体重,凡血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl),为低血糖症,早产儿出生后应常规监测血糖,每天3～4次,直到血糖稳定。早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤,应积极防治:①早期喂养:对可能发生低血糖症者生后1h即开始喂5%葡萄糖,生后2～3h开始喂奶。②静脉滴注葡萄糖:血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)不论有无症状,应给10%葡萄糖6～8mg/(kg·mi
