儿科疾病诊疗常规

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儿科疾病诊疗常规第一章高危新生儿管理常规一、母婴同室新生儿管理常规1．正常新生儿娩出半小时内进行皮肤早接触、早吸吮。入母婴同室后护士对产妇进行宣教指导，按需哺乳。2．新生儿科医师对初生新生儿完成详细的体格检查，填写表格式新生儿出生纪录，对有出生缺陷的婴儿填写“出生缺陷表”。新生儿出院前再做体检，填写出院纪录。3．新生儿科医师每日逐一查视，填写新生儿查体表，发现异常及时处理，必要时入高危新生儿室观察、治疗。4．护士随时巡视病房，对异常情况及时通知儿科医师处理。5．对新生儿常规采足跟血做新生儿筛查。注射维生素K1。对胎膜早破、羊水胎粪污染的新生儿常规注射氨苄青霉素3天。二、新生儿查体1．发现是否畸形。2．注意脐带出血或渗血。3．第一次大便24小时，最迟排尿24-32小时，2-3小时抱母乳，以促使子宫收缩及催乳，母乳24小时之内初乳抗体多，有利于小儿增强体质。4．查体后为正常新生儿，立即放在母亲身边促进乳汁分泌。109 头颅血肿与头皮水肿鉴别头颅血肿头皮水肿原因：颅骨骨膜下小血管破裂头皮受挤压，局部组织水肿部位：顶骨或枕骨骨膜下先露部皮下组织质地：柔软，有波动感骨缘清晰为可凹性水肿范围：局限于骨缝之内不受骨缝限制出现：出生时小，以后逐渐明显出生时大，逐渐变小时间：24小时后更显消失：慢，先软→硬→消失快，2-3天消失三、早产儿主要特点是孕期不足，各器官形态和生理功能尚未成熟，生活能力低下，易出现各种并发症，是重点监护对象。（一）诊断要点1．病史：了解发生早产的原因2．临床表现（1）外观特点：皮肤鲜红薄嫩、水肿发亮、毳毛多、皮下脂肪少、头大、头发纤细、乳腺触不到结节、指甲软、未达指端、足趾纹理少。（2）体温：多为体温不升，易并发硬肿症，但在高温中又易引起高热。（3）呼吸浅表，节律不整，易出现呼吸暂停（暂停20秒，心率100次/分，发绀，肌张力低下）。常并发肺不张，肺透明膜病、吸入性肺炎、肺出血等。（4）消化功能差，吸吮、吞咽功能低下，喂养困难，易溢乳、呛奶而引起窒息或吸入性肺炎。109 （5）肝功能差，生理黄疸持续时间长，程度重，易出现高胆红素血症和胆红素脑病。凝血功能差，易发生颅内出血及肺出血，易致低血糖、贫血、佝偻病、低蛋白血症而出现水肿。（6）肾功能低下易致酸碱失衡。（7）免疫功能低下，易感染，并发败血症。（8）中枢神经系统多处于抑制状态，活动少。哭声小或不哭，拥抱反射不完全。3．胎龄评估：多采用上海第一妇婴保健院建立的简易评估法简易胎龄评估法体征评分01234足趾纹理无前半部红痕不明显红痕＞前半部褶痕＜前1/3褶痕＞前2/3明显深的褶痕＞前2/3乳头形成无乳晕难认乳晕淡而平直径＜0.75cm乳晕呈点状直径＜0.75cm乳晕呈点状直径＞0.75cm指甲未达指端已达指端超过指端皮肤组织很薄明胶样薄而光滑光滑中等厚度皮疹浅表剥脱稍厚表皮皱裂或剥脱手足明显厚羊皮纸样皱裂深浅不一胎龄周数=总分+27，评出胎龄如与预产期相差两周以内，仍按预产期计算胎龄，相差两周以上，按胎龄评估计算胎龄。（二）护理和治疗产前即应做准备工作，暖箱预热，进行体温、心肺、血糖监护，密切观察病情变化，及时给予相应处理、保暖、给氧，合理喂养和预防感染是互利的主要环节。1．保暖生后立即擦干羊水，勿擦掉胎脂，体温维持在36-37℃之间，体重在于2000克以上者放于24-26℃109 室内即可，2000克以下者需置暖箱中，根据早产儿体重大小调节箱温在28-36℃之间。不同体重早产儿暖箱的温度体重（g）＜1000－1500－2000＞2000箱温（℃）34-3632-3430-3228-302．呼吸管理生后数小时内及喂奶前均应短时间给氧，一般不超过三天，氧浓度不超过40%，应监测血气，好转后及时停氧。出现呼吸暂停时可先弹足底、拍背等刺激呼吸，无效时用药物治疗。首先氨茶碱，先给予一次负荷量（5mg/kg），于20分钟内静点，12小时后给维持量（每日5mg/kg，分2-3次静注）。呼吸暂停频繁者，使用鼻塞持续正压给氧（CPAP）。3．合理喂养合理喂养是提高早产儿成活率的关键。早喂养可防止低血糖、高胆红素的发生。生后1小时即开始喂养，强调母乳喂养，吸吮、吞咽功能差者可用早产儿胃管鼻饲喂养，如有反复呼吸暂停或严重呼吸困难不能鼻饲者可采用胃肠道外营养。监测生长速度，每日测量体重，计算液体入量和热卡，一般生后第5-6天体重开始恢复。4．预防感染四、低出生体重儿定义：指出生1小时内测量体重＜2500g的新生儿，不论是否足月或过期。诊断：只要是出生体重＜2500g的新生儿，即可诊断。治疗：体温过低：至少每4小时测一次体温。保温：尽可能减少热能散失。109 低血糖：进行常规血糖筛查及早开奶。如无法喂奶，静脉注射葡萄糖。窒息：要在产房内进行正确的复苏术。喂养问题：及早开奶。呼吸道问题：注意观察呼吸窘迫征象，必要时供氧。黄疸：及早开奶，确保水平衡，观察黄疸变化，按需要给予光疗。感染：注意有无感染征象，必要时使用预防性抗菌素。五、新生儿初步复苏及复苏后处理新生儿出生时首先应揩干羊水、保暖、防止失热，并摆好体位，吸净口、咽、鼻中粘液，触觉刺激使其开始呼吸和观察心跳、呼吸、皮色，这对窒息新生儿来说这已是初步复苏了。（一）保暖、防止失热新生儿从子宫内37.5℃左右的羊水中一朝娩出，温湿度差异甚大。在目前医院中，产房、手术室能维持室温27-31℃，相对湿度50-60%的并不多。因此为了防止新生儿受寒增加耗氧和加重代谢性酸中毒必须创造一个保暖的小环境，在几秒钟内立即使用湿热纱布或小毛巾揩干新生儿全身羊水和血迹，以减少由蒸发、对流、辐射、传导所引起的散热，使新生儿出生后体温下降最少，恢复最快。对于窒息的新生儿，由于本身已处于缺氧和酸中毒的情况下，体温调节不稳定，保暖和防止失热显得更为重要，稍有疏忽受寒，体温下降就可导致代谢率增高，需氧量上升，并加重代谢性酸中毒，使复苏难度增加而影响复苏成功。（二）摆好体位，吸清粘液，使呼吸道通畅109 必须争取新生儿在第一口呼吸前吸清粘液。有经验的接生者对所有的活产儿头娩出时，随手在头颈和鼻梁间适当用力一把向口挤勒，口鼻内的粘液就大部分被挤出，有人主张此时用吸管或手泵式吸球捏瘪后伸入口鼻孔吸引，但效果不一定优于手法挤勒。当胎儿全身娩出仰卧于轻度头低足高位的保暖台上，揩干羊水后，随手将儿颈适当仰伸，使呼吸道减少弯度，若在枕部或肩下用布类垫高2-3厘米，则更有助于保持最佳复苏体位。对于有大量粘液溢出者，则应把儿头转向一侧并尽快吸引，以免回流到咽部吸入气道。如遇呼吸暂停、口鼻内还有羊水粘液，喉有痰鸣音或呼吸音粗糙者，再次用吸管或吸球吸净口鼻粘液是必要的。其操作程序是先清除口内粘液，后吸鼻孔粘液，以免喘息或哭叫时把粘液吸入肺部。吸引的负压和插入深度都要适度。用吸管时，边吸边前后左右转动，以避免吸管持续吸在一点而损伤粘膜。用吸球者，应先捏瘪排除空气后再吸，这样可避免气流把粘液推入深部。吸管应备几种粗细规格，在可能情况下，用粗吸管容易吸净。每次吸引时问不宜超过10秒钟。因时间过长或插入过深至咽后壁会引起呕吐反射，刺激迷走神经可致心率减慢及呼吸暂停。鼻腔吸引时间过长也将妨碍呼吸。一旦出现因吸引导致的干扰体征，应即拔出吸管暂停吸引，待情况好转后再吸，直至吸净为止。操作结束，记录吸出量、色和质。109 对于羊水有胎粪污染者，假使量极少仅使羊水略带胎粪色，质稀而没有胎粪颗粒，则不需特殊处理。反之见到或疑有胎粪颗粒和浆状粘稠的胎粪羊水，则必须当儿头一娩出产道即用手法挤出口鼻粘液，待全身娩出置保暖台上，再用双手紧箍新生儿胸膛，以防止气道未通畅前出现喘息样呼吸把胎粪吸入。另一名负责复苏者，应立即用新生儿喉镜暴露气管，若在气管口见有粘稠胎粪阻塞，可先用消毒长棉签卷出或一次性吸管吸清口咽部羊水胎粪待吸净气道羊水胎粪后，解除胸膛紧箍行触觉刺激使哭。（三）触觉刺激诱发呼吸揩干羊水和吸粘液的本身就是一种触觉刺激，多数能就此引出自主呼吸。若新生儿对这两种操作并无反应，则可采用弹拍足底或摩擦儿背来促使呼吸。原发性呼吸暂停，轻度窒息儿通过弹足跟、拍足底摩擦儿背常能诱发自主呼吸。已有呼吸企图的新生儿给予轻轻的摩擦头部、躯干和四肢也能起到强化呼吸的作用。对于触觉刺激二次无效者，应即改用气囊面罩复苏器人工呼吸。（四）给氧正常循环最简单的评价就是心率。通常新生儿开始自主呼吸后心率、皮色相应改善。但临床上确实存在新生儿在呼吸心率已改善的情况下而仍有所谓中枢性青紫(包括粘膜在内的全身青紫)其原因有二：（1）由肺进入血液的氧气仅够供应正常心率而不够全身组织需要。（2）先天性畸形，如心脏大血管畸形所致的动静脉血相混或膈疝所致的肺功能不足。凡有正压给氧指征不足的中枢性青紫均应常压给氧。而手足四肢发绀身体其余部分及粘膜红润的外周性青紫系受冷和肢体血流量减少、循环不太通畅所致。它与缺氧无关，故不必给氧。常压给氧在开始时宜且＞80%的高浓度氧，待皮肤转红后，再逐渐降低氧浓度，直至呼吸空气(含氧21%)，皮色仍红润后停氧。若停氧后又发绀，则宜再给予能保持皮色红润的最低浓度氧，以免引起氧中毒。109 氧流量5升/分时距离和氧浓度的关系距离口鼻(厘米)氧浓度(%)180±260±440±复苏时短期给氧可用氧气简湿化瓶出来的皮管直接接在口鼻上方喷氧，氧流量以每分钟5升为宜。氧气皮管离口鼻距离所得氧浓度见上表。距离越远，氧浓度越低。皮管出口端左右上下移动可影响浓度。若用面罩给氧，在每分钟氧流量为5升，面罩紧贴儿面时，给氧浓度为60-80%。不紧贴者，氧浓度约40%。持续给氧要予热并湿化以防失热和气道粘膜干燥，有条件者应测血氧浓度。复苏后处理窒息的缺氧缺血并非只限心肺。它是全身多脏器受损，因此监护观察也要有整体观念，发现某个体征就应联想到各种可能原因和并发症，然后给予早期处理，防病于未然，例如：窒息缺氧时中枢神经系统的影响最常见的表现有抽搐、兴奋、昏睡、活动度下降，但这些症状并非只是重度窒息后的主要并发症缺氧缺血性脑病才有，其它诸如低血糖、低血钙、低血钠等也可发生类似症状。当原因不明时，可先给苯巴比妥钠，负荷量15-20mg/kgIV维持量5mg/kg，分两次静脉注射。该药除止痉作用外还能降低脑组织代谢，减少耗氧，有利于预防和减轻脑水肿及颅内出血。109 对心血管系统的影响最常见的表现有紫绀、心率快、心率慢、心音弱、心律不齐、心衰。这除了与缺氧缺血和酸中毒程度有关外，其它疾病也可发生。在查明原因的基础上先给氧，再作对症处理。如果是酸中毒引起抑制心肌收缩力而减少搏出量者，就需纠正酸中毒。对呼吸系统的影响最常见的表现有呼吸困难、增快、减慢、暂停不规则、突发或阵发青紫。除窒息、吸入、缺氧、酸中毒及中枢神经抑制可引起上述症状外，气胸、肺炎、颅内出血、早产儿呼吸窘迫综合症也可引起。在给氧同时力争及早治本。对消化系统的影响最常见的表现有无粪、少粪、排空延迟、粪中带血、肠鸣音消失、腹胀。这常与胎儿窘迫窒息缺氧程度有关或因继发坏死性小肠结肠炎所致。然而也应想到先天畸形、肠梗阻等其它疾病，及早分析原因予以必要处理可改善预后。对泌尿系统的影响最常见的表现无尿、少尿、尿中带血，这也是与窒息缺氧程度有关。肾脏受损时可出现体重过度增加和低钠。由于脑对生命的重要性比肾更重要。缺氧后血液重新分布时优先保证脑部，因此肾脏缺氧缺血在先，症状体征也就表现较早。临床上可利用其差异来估计病情的发展趋势，处理上在排除其它原因后，应适当限制液体量，积极治本。对代谢系统的影响最常见的表现有低血糖、代谢性酸中毒，这些表现的发生，可以延续数小时甚至数天才解除，所以通过监护就可早发现早处理。监护的主要内容监护的主要内容为体温、呼吸、心率、血压、肤色和由窒息复苏带来的抽搐、酸中毒、大小便异常、感染及喂养问题等。对于重度窒息儿在设备条件较完善的医疗设备有现代化的监护仪、血气分析仪作动态观察。但是应该看到最重要的监护是人、设备上反应出的数据还需通过人来加以处理。广大基层医护人员认识到复苏后处理的重要性，在尚未有先进设备前，还是可以发挥很大作用。109 1．保暖是保持体温的基本措施，它对窒息儿的重要性前面已有阐述，具体做法可按各自实际情况而定，要求皮肤温度昼保持在36.5℃左右的中性温度，对减少耗氧是有利的。2．呼吸是监护的重点，呼吸次数和评分对复苏后的观察有一定帮助。评分的体征和标准见表新生儿呼吸评分体征0分1分2分胸腹部动作不协调稍不协调同时起伏肋间肌动作明显凹陷稍微凹陷不凹陷剑突部动作同上同上同上颏口动作颏向下、张口呼吸颏向下、闭口颏不动、闭口呻吟不用听诊器即可听到用听诊器方能听到无总分分在初生几小时内应每4小时评分一次，以后24小时内每8小时评分一次，最后在出生48小时后再评分一次。轻度窒息儿也可在连续两次评到8分以上停止再评，而重度窒息儿两天后应该每几小时评一次。在复苏好转后的开始阶段，往往通过呼吸次数增加来弥补以前的窒息缺氧，呼吸动作因未恢复正常而表现为胸腹部呈反方向起伏，肋间和剑突下有呼吸凹陷，因肌张力松弛而呈张口呼吸，甚至还会有呻吟声。随着情况好转这些症状逐渐消失。假若呼吸次数无增无减并又出现呼吸困难，则要考虑有无气胸的可能。早产低体重儿出生6～12小时出现阵发性呼吸困难，三凹征和呼吸暂停，要考虑呼吸窘迫综合症，若窒息儿呼吸已接近正常而2天后又加快者，常见继发肺炎的征兆。109 近年来，对重度窒息的呼吸衰竭儿及早使用人工呼吸机进行CPAP、IPPV等治疗。可及早纠正缺氧和血气异常，解除缺氧导致的心、脑缺氧缺血恶性循环，减轻缺氧导致的多脏器损害，降低重度窒息的病死率和后遗症。3．心率和血压常随呼吸情况而改变。监护中主要测心率，注意心音强弱、心律齐否。有心动电流图、心脏超声等设备者则可早期发现异常。目前国内多数单位对血压还缺少检测能力。4．肤色外观红润，苍白、全身性的或是末梢性的青紫、黄疸、唇色都要靠肉眼观察，同时要注意神态、姿势活动、囟门、抽搐等异常动作。5．大小便，由于窒息缺氧肛门括约肌松弛、胎粪可在生前已部分排出，而生后无粪便或因肠蠕动减少而少粪，也可因窒息缺氧血液重新分布而导致肠道缺血，于生后几天出现腹胀和带血性大便。小便也因缺氧缺血导致肾脏受损害，引起排尿减少，小便微红，体重过度增加和低钠。故大小便次数、量、色上的观察记录都有临床意义。6．预防感染通过复苏气管插管，加压给氧抢救新生儿疑有感染可能者，应给抗生素预防感染。7．保证营养重度窒息儿复苏恢复欠佳者，适当延迟开奶时间，防止呕吐物吸入再次引起窒息。若无呕吐上半身可稍抬高，使腹部内脏下降，增加胸腔扩张机会，同时也减轻心脏负担和颅内压。胃管喂养不能容受者静脉计液50～60ml/kg.d，必要时可加细胞能量合剂加强支持。新生儿医学名词围产儿：在围产期时限范围内的胎儿与新生儿统称为围产儿，目前我国的标准是孕满28W到出生后一周内。109 新生儿：自孕满28W出生到生后28天内的婴儿，均称为新生儿，，7天以内的称早期新生儿，7天以后者为晚期新生儿。足月儿：孕满37周，而不足42周的新生儿。早产儿：孕满28周到未满37周（196～258天）的新生儿。过期产儿：孕满42周及其以上的新生儿。低出生体重儿：孕28周及其以后出生的婴儿，出生体重不足2500g的新生儿。极低出生体重儿：指出生体重不足1500g者。巨大儿：指出生体重>4000g的新生儿。小于胎龄儿：指出生体重在该胎龄体重第10百分数以下者，或小于该胎龄应有体重的25％以上者。足月小样儿：指胎龄孕足月，但出生体重不足2500g者。适于胎龄儿：指出生体重在该月龄体重第10～90百分位数者。新生儿窒息复苏流程图大约时间　　　出生后快速评估109 ●羊水清？●有呼吸或哭声？●肌张力？●肤色红润？●足月妊娠？常规护理●保暖●清理呼吸道●擦干是30秒　　　　　　　　　　否●保持体温●摆正体位，清洁气道*（必要时）●擦干全身，给予刺激，重新摆正体位●常压给氧（必要时）支持护理●评估呼吸、心率和肤色呼吸正常　　　　　　　心率>100且肤色粉红呼吸暂停或心率<100●进行正压人工呼吸*继续护理30秒　　　　　　　　　　　　　　　人工呼吸心率>100且肤色粉红心率<60心率>60●进行正压人工呼吸*●做胸外按压30秒心率<60●使用肾上腺素*心率<60重新检查以下步骤的有效性：●人工呼吸●胸外按压●气管插管●注入肾上腺素考虑是否可能有以下症状●低血容量●严重代谢性酸中毒心率<60或持续紫绀考虑：●气道畸形●肺部问题，如气胸、膈疝●先天性心脏病或人工呼吸无效×在这些步骤中可考虑使用气管插管六、高危新生儿监护109 高危新生儿均入高危新生儿室，以保证能得到及时合理的诊治。（一）高危新生儿室收治对象：本院分娩的高危儿，包括：1．新生儿窒息：阿氏评分1分钟、5分钟≤7分钟者；2．早产儿、低出生体重儿；3．需要进行呼吸管理的新生儿：如呼吸困难、呼吸暂停、呼吸衰歇，需要氧疗、气管插管等治疗者。4．中枢神经系统疾病：包括缺氧、缺血性脑病、颅内出血、惊厥等；5．新生儿黄疸：各种原因引起的病理性黄疸；6．感染性疾病：发热、腹泻伴脱水酸中毒、皮肤脓疱疹等；7．糖尿病母亲的婴儿（IDM）；8．先天畸形：先天性心脏病、唇腭裂、消化道畸形等；9．母婴同室中婴儿异常情况需要入室观察者；10．母患严重疾病不能哺喂者。（二）人员编制新生儿医师均接受专业培训，熟练掌握各种抢救治疗的操作技术，包括气管插管、窒息复苏、心肺复苏、氧疗、各种监护仪的应用。护士也应进行培训。熟练掌握静脉穿刺、鼻饲、氧疗、高压氧舱治疗等操作。（三）高危新生儿室安排1．抢救治疗室：一张抢救床位配备一套基本设备，包括辐射式保暖床、各种监护仪器氧疗设备、吸引器、复苏囊、输液泵等。每个抢救单位占地面积约需用10-20平方米，室内设有空调，保持室温在24-26℃109 ，一切医疗用品包括注射器、穿刺针、消毒用品、常用抢救药品都应放在室内固定位置，以提高抢救效果。设新生儿病床2张，配有蓝光箱、封闭式暖箱等。2．隔离病房收治患有感染性疾病的患儿，采取隔离措施，避免院内交叉感染。3．哺乳时为高危儿母亲提供哺乳房间。4．辅助房间是存放各种药品、医疗仪器的治疗室，另有护士站、婴儿洗澡间、医生护士值班室等。（四）消毒与隔离严格执行消毒隔离制度，各种抢救仪器设备定期消毒；房间内用品、家具、门窗等定期擦洗，保持清洁，室内空气清新；工作人员出入应更衣、换鞋，非本室工作人员不得随意进入。（五）高危儿的监护项目包括临床监护、生化监护、体温监护等。床边仔细观察病情变化，是极其重要的监护手段。1．临床监护：医护人员必须密切观察病情变化，做好各种数据的详细记录。（1）呼吸监护：观察呼吸次数及特征，有无呼吸困难、呻吟样呼吸、呼吸暂停及紫绀等。（2）循环监护：观察心率、心音、心律及杂音情况，注意有无发绀、面色发灰、四肢末梢发凉等末梢循环障碍的体征。（3）神经系统监护：对产伤、新生儿重度窒息、新生儿惊厥及极低出生体重儿等应进行头颅B型超声，以明确有无脑水肿、颅内出血、出血部位及范围，注意神态变化、嗜睡、昏迷、惊厥等。2．生化监护（1）水及电解质监护：精确纪录出入量，根据病情，必要时测出钠、钾、氯、钙、镁等电解质。用输液泵以精确控制输液量及速度。109 （2）常规做微量血糖测定：经皮测胆红素值及血常规等。（3）体温监护：调节体温在此36.5-37℃，每4小时测一次。3．高危儿的病历管理每个入室高危儿应建立儿科病例，病程纪录在入室后即刻书写，入院志24小时内完成，病情变化随时记录，要求书写规范、整洁、准确、完整。七、高危新生儿转运（一）由于病情危重，我院条件所限，需转上级医院诊治的危重儿，包括：1．窒息复苏后出现严重呼吸困难、呼吸衰竭、反复呼吸暂停需机械呼吸者；2．神经系统严重疾病（惊厥、颅内出血等）严重代谢紊乱；3．先天性心脏病及其它严重畸形；4．产伤。（二）转运步骤及人员、设备由新生儿科医师与本院总值班联系，安排救护车，并与上级医院电话联系，将患儿病情做简单介绍，同时书写病情介绍。转运前对患儿做好必要的紧急处理，向家属做病情及转诊必要性交待，征得家属同意、签字。应派一名儿科医师及一名护士转运患儿。转运途中密切观察患儿的病情变化，途中应备氧气、复苏囊、输液装置、急救药品，如肾上腺素、苯巴比妥、5%碳酸氢钠、氨茶碱、葡萄糖酸钙等。遇有变化，随时进行必要的急救处理，以保证患儿安全到达NICU。八、新生儿液体疗法新生儿和早产儿不同日龄的水维持量（ml/kg.d）109 出生时体重出生后＜1000g1001-1500g1501-2500g＞2500g第1天70-10070-10060-8060-80第2天60-10080-12080-11080-110第3-7天80-120100-120100-120100-120第2、3、4周100-150120-150110-150110-120临床上需要根据不同情况对不显性失水的影响有所增减。足月儿和早产儿热能、水和电解质维持量热量kj/kg.d(kcal/kg.d)水(ml/kg.d)Na+(mmol/kg.d)K+(mmol/kg.d)早产儿502.1（120）120-1802-31-2足月儿502.1（120）100-1601-21-2电解质补充原则：1．出生后第1天不需不给电解质。2．第2天起每天按需要量补充钠和氯（两者需要量一样）。3．出生前两天不需要补充钾盐，第3天后按需要补给。4．临床常用维持液为1/6张（GS:NS=5:1）液体。新生儿液体治疗的临床应用：（一）无明显体液丢失时1．新生儿窒息：每日液体量按正常需要量的低值补给宁少勿多，注意纠正酸中毒。2．HMD：轻症：按正常需要量补给，呼吸快可相应增加。重症：纠酸、液体总量不宜过多，可按正常低值补给。3．心功能不全：总量可减至正常量的25%左右，用利尿和强心药者，注意钠、钾的补充。109 4．新生儿硬肿症：按正常需要量补给，肾功能受损者需要量宜偏低。可补充生理需要量的钠盐。5．颅内出血、HIE：以正常需要量的低值补给，用脱水剂时，所用的液体不作为入量计算。6．肾功能衰竭：限制入量，每日液体量=不显性失水+前一日尿量+异常丢失一内生水（12ml/kcal）。（二）有明显体液丢失时1．累积损失液生后第一周内先按25-50ml/kg补充，可酌增25ml/kg，液体张力用1/2-1/3张，8-12小时内输入。2．继续损失液根据大便及呕吐丢失量估计，用1/3张液体补充。3．生理维持液：按日龄计算，用1/6张液体，继续损失和生理维持液的总量在12-16小时内均匀输入，有尿后补钾。4．代谢性酸中毒：根据血气情况补充5%NaHCO3,5%NaHCO3（ml）=BE-3×0.5×kg（体重）加等量葡萄糖液稀释后滴入。注意事项和检测项目：1．监测项目：面色、呼吸、心率、水肿、脱水、血气、电解质等。2．注意事项：（1）根据病儿本身情况，精确计算每天入液量。（2）纪录出入量。（3）每天定时测量体重。（4）测尿比重：维持在1.008-1.012。（5）必要时测BUN，了解肾功能。（6）注意输液速度，GS用量每分钟不宜超过（6-8mg/kg）。第二章新生儿疾病诊疗常规109 一、新生儿感染新生儿TORCH感染包括一组围生期慢性非细菌性感染，是对围生期危害较重的一组感染，所谓TORCH感染是指弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒感染。【诊断】（一）临床表现1．病史母孕期感染，如孕早期有呼吸道感染、风疹或生殖道感染史；有猫狗接触史；母孕期筛查先天性感染阳性。2．一般表现（1）宫内发育迟缓低出生体重儿、早产儿、畸形儿。（2）出生后一般反应差，哭声弱，喂养困难。有生后早期发热等全身感染症状，如黄疸、肝脾大、贫血、血小板减少等。（3）中枢神经系统症状有脑膜脑炎、小头、脑积水、脑钙化、智力低下、耳聋等。（4）其他症状如眼部表现（小眼球、白内障、视网膜脉络膜炎）、淤斑、皮疹、疱疹、小下颌、先天性心脏病、肺炎等。（二）辅助检查1．病原检查可取分泌物、体液、组织等进行病毒分离、组织培养或直接涂片检查。也可用聚合酶链反应方法检测。2．血清抗体检测特异性IgM抗体阳性或双份血清IgG≥4倍增高，提示感染存在。3．其他病理学检查如尿沉渣或疱疹液中找到包涵体，或组织中有病毒颗粒等也有助诊断。4．基因诊断。【治疗】109 （一）一般治疗隔离患儿，给予支持疗法。重症者可用大剂量丙种球蛋白。（二）药物治疗病毒感染可用无环鸟苷、丙氧鸟苷、干扰素等。弓形虫感染可用乙胺嘧啶、螺旋霉素、阿奇霉素等。梅毒治疗用青霉素。二、胎盘功能不全综合症胎盘功能不全综合症是指因胎盘功能减退，致婴儿营养受阻，从而产生一系列症状。【诊断】（一）临床表现显著特点是明显体重轻、营养不足、皮下脂肪少、身体细长、皮肤松弛且多皱纹，状如老人。常睁眼，貌似“老练”。此外，因宫内缺氧，胎粪污染羊水，可见到胎盘、胎膜、脐带、胎儿皮肤及指（趾）甲均染成黄绿色。头颅钙化良好，指甲较长。出生时多有窒息。易发生低血糖、吸入性肺炎，颅内出血常见。（二）分期根据出生后病情轻重，大致可分为三期。1．第一期胎盘功能不全程度较轻，供氧仍充足，仅影响胎儿营养，呈现营养不良。四肢瘦长，皮肤松弛，干燥脱皮，无黄疸，胎脂消失，皮下脂肪少，体重落后于身长，神态“老练”。2．第二期胎盘功能衰退显著，但胎儿无窘迫和缺氧。除第一期体征外，胎心跳动增速后变慢，最后呈不规则。因胎粪污染羊水、胎儿、胎膜及脐带染绿或染黄。3．第三期除上两期体征外，胎儿出生时均呈窘迫，有呼吸道和中枢神经系统症状，因在污染羊水中浸泡过久，指甲、皮肤均染成深黄色，预后严重。【治疗】109 （一）补充能量多数无需处理，若有饥饿表现的，宜在出生后4小时喂饲糖水，继以喂奶，情况较差者须静脉输入10%的葡萄糖液，以防低血糖。（二）窒息者规范复苏娩出后及时吸尽口鼻、咽内粘液，保持呼吸道畅通，并给氧，纠正酸中毒。呼吸衰歇者可辅以机械呼吸。（三）积极治疗并发症。三、新生儿呼吸暂停新生儿呼吸暂停指呼吸停止时间超过20秒，多伴有心率减慢（＜100次/分）、发绀。【诊断】（一）临床表现1．病因分类（1）早产儿原发性呼吸暂停早产儿发生呼吸暂停，不伴有其他疾病者称原发性呼吸暂停。一般发生在生后2-10天，主要由于呼吸中枢发育不成熟以及对CO2升高的反应性较差所致。（2）继发性呼吸暂停多见于足月儿，可继发于下述情况：①低氧血症：如肺炎、窒息、呼吸窘迫综合症、先天性心脏病、动脉导管未闭、持续胎儿循环、血容量不足等；②呼吸功能受损或功能紊乱：如颅内感染、颅内出血、胆红素脑病、败血症、低血糖、低血钙、电解质紊乱、酸中毒、分娩前用过镇静药等；③反射性：导管吸氧、插胃管、胃食管反流等，均可刺激咽喉部，反射性引起呼吸暂停；④其他：环境温度过高或过低、体位不正、被动的颈部弯曲或面罩给氧时颏下受压等。2．一般表现主要表现为呼吸停止、青紫、心率减慢和肌张力低下。109 3．诊断标准凡呼吸停止≥20秒，或呼吸停止＜20秒，但同时伴有心率减慢（＜100次/分）及/或青紫（苍白）及/或肌张力低下者，每日发作3次以上或6小时内连续发作2次者可确定诊断。（二）辅助检查1．血常规、血小板。2．血气。3．血糖、血钙。4．疑有感染时作血培养、腰穿。5．情况允许时摄X线胸片。6．随时检查神经症状，包括瞳孔大小。【治疗】（一）监护对可能发生呼吸暂停的新生儿应加强观察，注意呼吸状况，有条件者可使用监护仪。（二）物理刺激如采用托背、刺激皮肤（如弹足底）等，使小儿啼哭或清醒后呼吸暂停可消失。（三）药物兴奋呼吸中枢氨茶碱首次剂量4-6mg/kg，12小时后给维持量每次2-3mg/kg，每12h一次。用法：将氨茶碱加入10%葡萄糖液10-20ml中，缓慢静点。（四）辅助呼吸疗法在应用药物治疗无效，呼吸暂停仍频繁发作者，应采用鼻塞持续正压呼吸（CPAP）或机械辅助呼吸。（五）积极治疗原发病如纠正低血糖，酸中毒，低氧血症等。四、新生儿溶血症109 主要指母子血型不合(ABO、RH)而引起同种免疫性溶血，当胎儿由父亲方面遗传来的显性抗原恰为母亲所缺乏时，此抗原通过胎盘进入母体，刺激母体产生的免疫抗体，此抗体可通过胎盘进入胎儿血液循环而出现溶血，引起贫血水肿、肝脾大和短时间进行性加重的黄疸甚至核黄疸等一系列症状。临床表现轻重不一，一般RH重、ABO轻，但也不尽然，可发生重度贫血、心衰、全身水肿甚至死胎。【临床症状】1．黄疸生后1-2天内出现，进行性加重，发展愈迅速症状愈重。2．贫血严重的溶血造成红血球大量破坏而有贫血。3．全身情况轻的无改变，重的嗜睡、拒食、拥抱反射减退。4．核黄疸嗜睡、肌张力低、抽搐、角弓反张、严重呼衰死亡，存活者留有后遗症。【实验室检查】1．红细胞、血色素降低，网织红细胞有核红细胞增高；2．胆红素增高，以间胆为主；3．母子血型不合，血清中有血型抗体；4．Coombs试验直接（+）说明胎儿红细胞被致敏。间接（+）说明有抗体存在。【诊断】1．既往分娩过不明原因高胆、贫血、死胎者应高度怀疑。2．ABO溶血症和接受过输血的RH（-）妇女可发生在第一胎。3．RH血型不合性溶血一般在第二胎以后。4．母子交叉免疫确诊。【治疗】第一天防止贫血心衰，第2-7天防高胆合并核黄疸，生后2个月内的贫血。1．兰光任何原因的黄疸，只要以间胆增高为主，即可照光。109 2．酶诱导剂，鲁米那5-8mg／次，日3次。3．尼可刹米100mg／kg／日分2-3次口服。4．白蛋白lg／kg／次+10%GSl0mliv或血浆25-30ml／次。5．激素目前不主张用。6．换血①Hb＜12g%水肿，肝脾肿大，充血性心衰者。②血清胆红素＞20mg%。③早期核黄疸症状者。④早产儿及前一胎病情严重者，适当放宽。7．中药治疗以三黄汤加减。8．一般治疗护理：给氧供给足够热卡，维持水电介质、酸、碱平衡、抗感染等。五、新生儿硬肿症新生儿硬肿症主要表现为皮下脂肪硬化和水肿，主要由寒冷和感染引起。单纯由于寒冷所致者亦称新生儿寒冷综合症。【诊断要点】一、多见于低体重儿或未成熟儿，日龄越小，体重越低发病率越高。二、冬春季节发病率高。三、小儿表现不吃不哭，体温不升。四、皮肤表面有不同程度的硬肿(包括水肿)。新生儿硬肿症轻症与重症的区别区别的项目轻症重症一般反应体温硬肿部位硬肿面积尚佳正常或不升下肢面颊＜50%较差常低于35℃四肢、臀、面颊及全身＞50%【实验室检查】109 一、血液：常见低血糖，红细胞压积升高，血粘稠度增加，血小板下降，凝血酶原时间延长，血浆尿素氮升高。二、血气分析：可表现低氧血症及代谢性酸中毒。三、EKG：重度硬肿患儿心电图不正常，呈低电压，Q-T周期延长，T波平坦及ST段下降。四、3P试验：血小板、BT，CT，凝血酶原时间等。五、胸片。【治疗】一、复温：轻度硬肿：可用热水袋复温。重度硬肿：逐渐复温，室内复温2小时后，可放人暖箱中，从室温开始，l小时提高1℃。直肠温度＜32℃预后不好。二、活血化瘀疗法：丹参注射液：1-2ml/次加入10%葡萄糖中，一日两次，静点。三、预防肺出血及弥漫性血管内凝血：重度硬肿：可试用肝素1mg/kgQ6h与1mg/kg分开些，已有出血时不宜用肝素，可用肝素化新鲜血25ml/次。四、保证热量：（一）10-12.5%葡萄糖静点为宜，葡萄糖每日应给30g左右。（二）输液：按每日需要量减少20ml/kg。（三）能吃奶时，应及早喂奶。五、纠正酸中毒，改善微循环：可给5%碳酸氢钠3-5ml/kg/次或低分子右旋糖酐7-10ml/kg次静点。六、控制感染。七、其他治疗：109 （一）Vitk：5mg/次一日一次。（二）vite：5mg/日2-3次/日。（三）激素：目前对肝素的使用有争论，有人主张重度硬肿或合并感染性休克可用：地塞米松0.3-0.5mg/kg/日氢化考的松5-10mg/kg/日连用3-5天。六、新生儿低血糖新生儿低血糖症是指足月儿最初3天的血糖低于1.7mmol/L（30mg/dl），3日后血糖低2.2mmol/L（40mg/dl）；小于胎龄儿和早产儿生后3天内血糖低于1.1mmol/L（20mg/dl），3日后血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl），凡此情况均称低血糖。【诊断】（一）临床症状1．症状多发生在生后数小时至1周内，表现为嗜睡、拒乳、震颤、呼吸暂停、阵发性青紫、昏迷、眼球异常运动，有时多汗、苍白和体温不升。2．也有兴奋易激惹，发生惊厥，以微小型和局限型惊厥发作为多见。3．在早产儿大部分为无症状性低血糖。（二）辅助检查1．监测血糖和尿糖对反复发作或持续性低血糖测血胰岛素、高血糖素、T4、TSH、生长激素和皮质醇。2．必要时测血、尿氨基酸及有机酸。做腹部B超及CT检查，探查有否胰岛细胞增生或胰岛腺瘤。【治疗】1．预防重于治疗109 对易发生低血糖的高危儿定时监测血糖，从生后1小时即开始喂养。2．补充葡萄糖出现低血糖症状或血糖＜2.2mmol/L（40mg/dl）者应给予葡萄糖静脉注入。要定期监测血糖，调整速度，最好用输液泵来控制给糖速度。严格控制葡萄糖静脉滴入速度是防止高血糖的重要措施。绝对不用高渗糖。糖尿病母亲的婴儿治疗时间需要几天到几周。3．经补充葡萄糖治疗3天低血糖不能纠正者，除进一步查找病因外，可用氢化可的松静点或强地松口服，以促进糖原异生，提高血糖水平。4．高血糖素肌注，必要时6小时后重复使用。七、新生儿呼吸窘迫综合征本综合征是一个临床诊断名称。是指生后不久即出现进行性呼吸困难，三凹征，青紫和呼吸衰竭。（一）病史多见早产儿、剖宫产儿、有窒息史者；母有糖尿病及妊娠中毒症。新生儿评分在3分以下者更应注意。（二）临床表现出生时多无症状，生后数小时开始出现症状。表现为烦燥呼吸快，浅表呼气时发出呻吟，吸气时出现三凹，呼吸困难与青紫呈进行性加剧。严重者呼吸不规则、缓慢、且有暂停。面色青灰或灰白，四肢肌张力低下，两肺呼吸音减低，肺内可闻少许湿罗音、体温常不升。（三）治疗：1．保温2．给氧：间歇给氧至消除青紫为度，吸氧持续时间不易过长。3．纠酸109 4．抗炎5．对症八、新生儿低血钙（一）诊断要点主要表现神经、肌肉的兴奋性增高，表现惊跳、手足搐搦、震颤、惊厥等。新生儿抽搐发作时常伴有不同程度的呼吸改变，心率增快和紫绀或呕吐，便血等。最严重的表现是喉痉挛和呼吸暂停。（二）治疗出现惊厥或明显的神经肌肉兴奋症状时，应静脉补钙，可用10%葡萄糖酸钙每次2ml/kg，以5%葡萄糖稀释一倍缓慢静注，以免注入过快引起循环衰竭和呕吐等毒性反应。必要时可间隔6-8小时再给1次。在注射过程中，注意心率保持在80次以上，否则应暂停。应避免药液外溢至血管外引起组织坏死。若症状在短期内不能缓解，应同时给予镇静剂。惊厥停止后改为口服钙维持。九、新生儿惊厥新生儿惊厥是多种原因引起的中枢神经系统功能紊乱所致的一种表现，症状常不典型，反复发作可造成脑损伤而留有后遗症。【诊断】（一）临床表现惊厥发作形式常不典型，尤其是早产儿，更难于辨认。常见的发作形式有轻微发作，表现为眼球斜视、眼球震颤、眨眼动作、吸吮咀嚼、肢体踏板样动作以及呼吸暂停等；局限性阵挛性发作、多灶性阵挛性发作、强直性发作、肌阵挛发作、失张力发作等。（二）辅助检查109 根据病情检查血糖、钙、磷、镁、钾、钠、氯、胆红素。血培养、脑脊液、先天性氨基酸病筛查，以及眼底、颅骨透照、头颅B超和CT检查，脑电图检查对惊厥的诊断和预后尤为重要。【治疗】（一）迅速进行病因诊断，尽可能针对病因给予特异治疗如：低血糖可给25％葡萄糖2-4ml/kg，以每分钟1ml的速度静注，以后用10%葡萄糖5-6mg/kg·min继续静注，使血糖保持在正常水平。低血钙（7mg/dl）予10%葡萄糖酸钙2ml/kg，加等量10%葡萄糖稀释后缓慢静注，8小时一次，同时监测心率。此外，对缺氧缺血性脑病，或其他原因引起的惊厥治疗参照有关章节。（二）一般治疗细心护理、保温、保持呼吸道畅通，给氧，输液，高热者给予物理降温，心肺监护。（三）抗惊厥治疗原则上选用一种药物，剂量要足，或两种药物交替使用，用药期间经常监护药物血浓度。1．苯巴比妥钠为新生儿惊厥的首选药物，对窒息和缺血引起的脑损伤有保护作用，可降低脑代谢和能量的消耗，减轻脑水肿。2．地西泮（安定）为治疗新生儿惊厥持续状态的首选药物，效果好。但地西泮对呼吸和心血管系统有抑制作用，所以，与苯巴比妥类药物合用时应十分慎重。3．水合氯醛可作为抗惊厥治疗的辅助剂。脱水剂的应用；反复长时间惊厥常并发脑水肿，必要时可给20%甘露醇静注，或速尿肌注或静注。十、新生儿破伤风新生儿破伤风是破伤风杆菌所致的急性传染病，以身体各部分的骨骼肌发生强直性痉挛，尤以牙关紧闭为主要特征。【病因】破伤风杆菌所致，它是革兰氏阴性杆菌，常存在于泥土与粪便中。109 【诊断要点】（一）消毒不严的接生史或旧法接生。（二）潜伏期4-7天(2-18天)此期愈短、症状愈重。（三）痉挛期发病缓慢，初为烦燥不安、哭声低、下颌强直、张口吸气困难，终至牙关紧闭。身体发生强直性痉挛，因面肌痉挛呈苦笑面容、头仰缩、身体呈角弓反张，神志清，痉挛初起时呈间歇性，以后发作频繁，间歇缩短，一触即发，可因呼吸肌、隔肌痉挛而窒息死亡。（四）恢复期；上述症状逐渐恢复。【处理】（一）置安静环境中，避光、声，减少操作刺激。（二）保证充分热卡和液体，注意水电平衡。热卡100卡/kg/日，液量100-200ml/kg/日，必要时输血浆、全血，保持上呼吸道通畅湿化。（三）抗毒素的使用：用来中和未梢神经终板相结合的游离毒素。一次1-2万u肌注或加入5-10%葡萄糖稀释后静注。先做皮试，过敏者用脱敏疗法肌注。破伤风免疫球蛋白500-3000u肌注更理想。如有不洁接生史，可做预防1500u抗毒素肌注，脐炎严重者3000-5000u局部封闭。（四）抗生素：青霉素20-40万u/日，7-10天。脐部用3%H2O2水处理，涂碘酒，保持脐部清洁。（五）止惊剂：1．氯丙嗪0.5-1mg/kg/次，肌注或静脉每日1-2次与他药配合。2．鲁米那10-20mg/kg/次im或iv。3．10%水合氯醛50mg/kg/次。109 4．安定0.3-0.5mg/kg/次，im或iv注意呼吸抑制问题，或5-10mg/次鼻饲给药。5．眠尔通50-100mg/kg/次可8-12小时重复一次。6．脱水药：痉挛伴窒息者，有脑水肿可用20%甘露醇0.2-0.5g/kg/次(2.5ml/kg/次)。7．人工呼吸器，严重窒息需气管插管或切开者，可用硫苯妥钠。8．血清反应处理：用抗毒素后7-14天，出现发热、皮疹、喉痉挛者可用l0%葡萄糖酸钙10ml/次，ivqd连用3天；非那根3.125mg/次，每日三次口服；氢化可的松5-l0mg/kg/日iv；强的松0.5-1mg/kg/日口服。十一、新生儿湿肺新生儿湿肺又称暂时性呼吸困难。由于肺内液体积聚引起，是一种自限性疾病。临床表现：常有宫内窘迫及窒息史。出生时呼吸大多正常，约2-5小时后出现呼吸急促。如出生时窒息，复苏后即出现呼吸急促，每分钟60-80次以上，有时可达100次以上，口周青紫，但反应正常，哭声响，进奶不受影响。症状较重者，青紫明显，反应弱，呻吟，不吃不哭，体温正常，肺部呼吸音减低或有湿罗音。X线表现：多样化、肺泡积液征、间质积液、叶间胸膜和胸腔少量积液，肺气肿征、肺门血管淤血扩张。治疗：主要加强护理及对症治疗，呼吸急促和青紫时供氧，如不吃奶可静点10%葡萄糖60-80ml/kg/日，有代谢性酸中毒时可用5%S·B．每次2-3ml/kg，静点或稀释后缓慢静注，必要时可重复。烦燥可用鲁米纳3-5mg/kg/次。两肺湿罗音多时可用速尿1ml/kg，并注意纠正心衰。109 十二、吸入综合症吸入综合症是胎儿或新生儿吸入较大量羊水、胎粪或乳汁到肺部而致呼吸困难的一组疾病。【诊断】（一）病因与分类根据吸入时间及吸入物的性质分类。1．羊水吸入综合症是指胎儿在宫内或分娩过程中吸入较大量的羊水。2．胎粪吸入综合症（MAS）若吸入被粪便污染的羊水，则称为胎粪吸入综合症。3．乳汁吸入性肺炎生后吸入大量乳汁到肺部称乳汁吸入性肺炎。（二）临床表现1．羊水吸入综合症有宫内窘迫或产时窒息，窒息复苏后出现呼吸急促，不规则、青紫。吸入量少时无症状或仅有轻度气急。吸入量多则呼吸困难明显，口吐白沫，肺部可闻粗湿啰音。2．胎粪吸入综合症常见于足月儿或过期产儿，有宫内窘迫及生后窒息史，羊水被胎粪污染呈黄或绿色。患儿皮肤、指甲、外耳道、脐带均被粪染成黄色。气管内可吸出含粪便的羊水。生后不久出现呼吸困难、呻吟、青紫、三凹征甚至发生抽搐。胸部饱满，肺内满布啰音。还可发生气胸，纵隔气肿、肺动脉高压等合并症。3．乳汁吸入性肺炎患儿有吞咽障碍，食管畸形或食管功能不全，严重腭裂等，喂奶后发生呛咳或窒息，表现为咳嗽、气促、喘息。1次大量吸入可引起窒息，呼吸停止，待呼吸恢复后出现气促，肺部啰音多。（三）辅助检查（X线表现）109 1．羊水吸入综合症吸入量少者仅肺纹理增粗，伴轻或中度肺气肿；吸入量多者出现密度较淡的斑片状阴影，分布广泛，以两肺内侧及肺底部明显。2．胎粪吸入综合症（1）轻型肺纹理粗，轻度肺气肿，心影正常，诊断需结合临床。（2）中型肺部有密度增加的粗颗粒或片状影，团块状阴影，或有阶段性肺不张及透亮区。心影缩小。（3）重型两肺广泛粗颗粒或斑片状阴影，及肺气肿，常并发气胸或纵隔气肿。3．乳汁吸入性肺炎广泛的肺气肿和肺纹理增粗，两肺内侧及肺底部斑片状阴影。【治疗】（一）清理呼吸道：在患儿娩出后立即进行呼吸道内吸引，可用吸管直接吸引，对生后胎粪粘稠或胎粪不粘稠而呼吸抑制者可通过喉镜，气管插管吸引。（二）氧疗：清理呼吸道后立即供养，用鼻管、头（面）罩给高浓度氧，到青紫消失为止，维持PaO2在60-80mmHg。（三）机械通气：重症病例吸入高浓度氧后仍有低氧血症及高碳酸血症者，血气分析pH＜7.2、PaO2＞50mmHg、PaCO2＞60-70mmHg时需予呼吸器治疗。（四）综合治疗与监护1．监护体温、呼吸、心率、水电解质及代谢平衡，有条件时血气分析，以便及时发现由于缺氧而致中枢神经系统、心血管系统、消化道、肾脏等器官合并症的发生。109 2．保温使皮肤温度维持在36.5℃左右。3．维持营养及水电解质平衡轻症可先喂少量糖水三次，观察无异常后改喂奶，量宜偏小以防呕吐腹胀。重症不能哺乳可静脉输入10%葡萄糖维持液（去钾）等，液量60-80ml/（kg·d），纠正低血糖、低血钠、低血钙等，有代谢性酸中毒者可用碳酸氢钠纠正。4．合并气胸、纵隔气肿等气漏者，轻症可自然吸收，重症应立即穿刺抽气或行插管闭式引流。烦躁不安可用镇静剂。5．有感染时选用敏感的抗生素（剂量详见感染性肺炎部分）。十三、新生儿肺炎感染性肺炎是围生期新生儿最常见的疾病之一，可以发生在宫内，分娩过程中或出生后，由细菌、病毒或原虫引起，宫内感染和全身性感染结合在一起。【诊断】（一）病因与分类1．宫内感染性肺炎有孕母在妊娠后期受到病毒（如巨细胞病毒、风疹病毒）或原虫（如弓形虫）感染史以及羊膜早破史（羊膜早破12小时羊水即可能被污染）。2，产时感染性肺炎有产程中吸入被病原菌污染的产道分泌物或断脐不洁史。3．生后感染性肺炎多为密切接触者有呼吸道感染史。新生儿有败血症、脐炎、皮肤感染史以及反复接受有创性操作史。（二）临床表现109 宫内感染多于生后3天内出现症状，产时及出生后感染，多于出生3天出现症状。常常出现体温异常，反应低下，拒奶等一般感染症状。随后出现呼吸急促，吐沫、呛奶等症状。患儿口唇青紫、呼吸增快、胸廓有吸气性凹陷，两肺呼吸粗或可闻啰音。严重病例可合并呼衰或心衰。（三）辅助检查1．X线表现两肺纹理粗重。边缘模糊，两肺中下段内带斑片状阴影，病灶融合时可呈毛玻璃密度影。金黄色葡萄球菌性肺炎变化多，常出现肺大泡或并发脓气胸等。早发型B组链球菌性肺炎的X线改变显示肺野透明度减低，伴支气管充气影，与呼吸窘迫综合征不易去别。2．测血清IgM增高提示宫内感染，应进一步检测血清特异性IgG和IgM抗体。气管内分泌物和血培养等有助于病原学诊断。呼吸困难明显者可做血气分析。【治疗】（一）保暖体温不升者可放置在远红外线辐射保温床上进行处理。使新生儿温度达36.5℃。环境湿度在50%左右为宜。（二）供养详见吸入综合征有关章节。（三）雾化吸入用于分泌物粘稠，阻塞呼吸道的患儿。雾化吸入提高湿度后，有利于分泌物的排出。（四）抗生素治疗细菌性肺炎以早用抗生素为宜，静脉给药疗效较佳，原则上选用敏感药物。考虑宫内和分娩过程中感染的肺炎患儿，病原菌多为革兰阴性杆菌，多选用氨苄青霉素及丁胺卡那，耐药者可选用其他抗生素，如：头孢呋肟及甲硝唑。生后感染性肺炎致病菌一时不易确定，因此多选用广谱或两种抗生素联合应用，如：青霉素和氨苄青霉素或丁胺卡那。病毒性肺炎目前尚无特效疗法，主要采取综合措施，加强护理，若继发细菌感染应用抗生素，并加强支持疗法。（五）供给足够的营养和液体109 喂奶以少量多次为宜，以免发生呕吐和误吸。不能进食者静脉补液，静脉滴入10%葡萄糖维持液，总量60-100ml/（kg·d），输液速度不宜过快过多，以防心力衰竭、肺水肿。有代谢性酸中毒时应参照血气结果用碳酸氢钠纠正。（六）对症治疗合并心衰时按新生儿心力衰竭处理。合并气胸、脓胸时行胸腔穿刺或闭式引流排气抽脓。十四、新生儿肺透明膜病（HMD）新生儿肺透明膜病原称新生儿呼吸窘迫综合征，是因缺乏肺表面活性物质而引起，主要发生在早产儿，临床以进行性呼吸困难为主要表现。【诊断】（一）临床表现本病主要发生于早产儿。发病率与胎龄成反比。也可发生于糖尿病母亲婴儿及剖宫产儿。生后1-3小时出现呼吸困难。进行性加重并伴有呼气性呻吟，吸气性三凹，青紫，严重者呼吸减慢，节律不整，呼吸暂停。由于严重缺氧和酸中毒，患儿可出现反应迟钝，肌张力低下，体温不升，心功能衰竭，休克等，病情于24-28小时达顶峰，死亡多发于生后3天内，3天后病情可逐渐恢复。（二）辅助检查1．X线表现有特征性改变，分四级。Ⅰ级：两肺细小颗粒网状阴影，分布较均匀，心影清楚，支气管充气征不明显。Ⅱ级：两肺见较大密集的颗粒网状阴影，胸廓小呈钟形，肺透光度减低，可见支气管充气征。Ⅲ级：全肺透光度丧失，呈毛玻璃样，横膈及心界模糊，支气管充气征明显。Ⅳ109 级：全肺野一致性密度增高，完全变白，膈面和心影看不见，支气管充气征不明显。2．泡沫稳定试验对怀疑可能发生的病人生后3分钟之内取胃液0.5-1ml加等量95%酒精，用力振荡15分钟，静立15分钟后观察试管内泡沫多少。（-）无泡沫。（+）试管液面周边1/3有小泡沫。（++）试管液面周边＞1/3至整个管周有1层泡沫。（+++）试管周边有泡沫层。结果分析：（-）支持HMD诊断、（+）或（++）可疑、（+++）可排除HMD。【治疗】（一）支持治疗及护理应按早产儿加强护理。1．保温最好将患儿置于辐射式抢救台上，可监测体温，又便于抢救和护理，维持患儿体温在36-37℃之间。2．营养及水电平衡因患儿有缺氧，复苏抢救的过程中为防止发生坏死性小肠结肠炎（NEC），应适当延迟经口喂养。如患儿已排胎便，肠鸣音正常，一般情况稳定，可给鼻饲喂奶，每次2-3小时1次。然后根据患儿耐受情况每天增加奶量，按每次增加2-5ml为宜。不足部分经静脉补充。HMD患儿对液体的负荷量耐受差，液量过多可引起肺水肿，因此应控制液量。生后3天内液量应控制在60-80ml/（kg·d）；3天后可逐渐增至100-120ml/（kg·d），但须根据患儿代谢情况以及不显性失水丢失的多少而增减液量。生后第二天每日给钠2-4ml/（kg·d）。此外根据病情补充钙、丙种球蛋白、白蛋白、碱性液等。热量摄入在生后1周时应达到60-80kcal/（kg·109 d）以上，在生后2-3天就可用氨基酸液和脂肪乳剂，以保证足够的热量。3．维持血压和血容量应连续监测血压，在发生肺出血、颅内出血、NEC、败血症等严重并发症时，血压可下降，可输血浆，新鲜全血等扩容，同时可给多巴胺多巴酚丁胺静脉输入，使收缩压维持在50mmHg以上。4．抗生素因宫内肺炎易与HMD混淆，且机械通气又增加了感染的机会，因此应给抗生素治疗，以后应定期做痰培养，根据细菌培养和药敏选择适当的抗生素。5．氧疗和机械通气氧疗的目的是维持PaO2在50-80mmHg。出生体重＞1500g，X线表现为Ⅰ-Ⅱ级病变的患儿，可用鼻塞CPAP治疗。治疗成功的关键是早期应用和保持正压得持续性。CPAP的压力5-8cmH2O,FiO2以维持PaO2在50-80mmHg即可。机械通气的指征（根据以下任何一条）（1）用CPAP压力＞8cmH2O，FiO280%，PaO2＜50mmHg。（2）反复发作呼吸暂停。（3）严重Ⅱ型呼衰，PaCO2＞70mmHg。（4）X线胸片Ⅱ-Ⅲ级以上病变。（5）体重＜1500g。呼吸器参数初调值：FiO260%-80%，PIP20-25cmH2O，PEEP4-6cmH2O，呼吸频率40-60次/分，吸/呼比1∶1-1∶1.5。用呼吸器后应定期复查血气，根据血气调整呼吸器参数。6．肺泡表面活性物质替代疗法。十五、新生儿败血症109 新生儿败血症是指新生儿期细菌侵入血液循环，并在其中繁殖和产生毒素所造成的全身性感染，常见的致病菌为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及大肠杆菌。【诊断】（一）临床表现一般表现如精神差、纳奶差，哭声减弱，体温不稳定等症状常出现较早，且发展快，较重，不需很长时间即可进入不吃、不动、面色不好、精神萎靡、嗜睡，体壮儿常发热，早产儿体温不升，如出现以下特殊的表现，常提示败血症的可能。1．黄疸可为败血症的唯一表现，生理性黄疸消退延迟，黄疸迅速加重或退而复现与无法解释的黄疸均应怀疑本症。2．肝脾肿大出现较晚。3．出血倾向可有淤点，淤斑甚至DIC。4．休克表现面色苍白，皮肤出现大理石样花纹，脉细弱，毛细血管再充盈时间延长，肌张力低下，尿少，血压下降。5．其他可出现中毒性肠麻痹、脓尿、骨髓炎、脑膜炎等，此外可有呼吸增快、青紫，也可有呕吐、腹泻、便秘、腹胀、心律异常、水肿、硬肿等。（二）辅助检查1．血培养。2．其他细菌学检查引流液、尿液细菌培养，脑脊液培养等。3．细菌抗原检测。4．非特异性检查血象、白细胞总数及分类、中性杆状核粒细胞、血小板、微量血沉及C-反应蛋白。（三）诊断标准1．确诊败血症临床表现如下列之一：109 （1）血培养2份阳性，或与其他部位为同一细菌。（2）白细胞涂片细菌阳性。（3）血培养1份阳性，病原菌为非条件致病菌，如果为条件致病菌，如表皮葡萄球菌，有外周静脉插管或脐血管插管也可确诊。2．临床诊断败血症具有易发败血症的病史及临床表现如5项中有3项阳性者：（1）白细胞总数＜5×109/L或＞20×109/L，中性粒细胞＞90%。（2）中性杆状核粒细胞＞10%-20%。（3）血小板＜10×109/L。（4）C-反应蛋白（CRP）阳性。（5）微量血沉＞10mm/1h。【治疗】（一）抗生素治疗致病菌未明者选用两种抗生素，一般选用青霉素、氨苄青霉素。G~杆菌：可选用头孢三嗪，头孢噻肟。葡萄球菌：可选用新青Ⅱ。根据药敏可选用万古霉素。绿脓杆菌：可选用复达欣。链球菌、肺炎球菌：可选用青霉素。（二）支持疗法纠正缺氧、水电解质紊乱或休克，重症病人成分输血及静脉用丙种球蛋白等。十六、新生儿呕吐109 呕吐是新生儿期常见的症状之一。呕吐是消化道及其他一些有关的脏器、器官一系列复杂的神经反射而完成的。在此反射弧上任何一个环节的兴奋冲动增加或加强时，都会产生呕吐。呕吐物可吸入气道引起窒息或吸入性肺炎，也易引起电解质紊乱和营养不良，不及时治疗可危及生命。【诊断】（一）临床表现1．溢奶为生理性表现，一般情况良好，不影响生长发育，随着年龄的增长于生后6个月消失。2．呕吐开始时间开奶前即呕吐可为咽下综合征或食道闭锁。生后1-2天内呕吐要考虑幽门痉挛、肠道梗阻。生后2周呕吐多见于幽门肥厚性狭窄。3．呕吐方式间断性、短暂性呕吐多为内科性疾病，而持续性、喷射性呕吐以外科疾病可能性大。4．呕吐与进食的关系如：幽门肥厚性狭窄、胃扭转等均在吃奶后20分钟内呕吐，而食管闭锁未进奶也会反复自口鼻吐沫伴发憋。5．呕吐物性状从呕吐内容物可确定病变的部位。生后1-2天若吐物含血，应用氢氧化钠试验鉴别血的来源，是咽下母血还是新生儿血。呈棕色为母血，粉红色为胎儿血。6．生后排胎便情况绝大多数新生儿生后24小时内开始排便，2-3天内排尽，消化道畸形的新生儿不能排出胎便，或仅排出少量粘液便。7．伴随症状伴体温异常及其他感染中毒表现应疑感染性疾病。而颅内压增高者常伴兴奋或抑制表现。哭闹不安要考虑外科情况。8．体格检查（1）全面检查除一般情况外要仔细进行体格检查，如有无脱水，酸中毒体征，心肺和神经系统异常以及肛门是否通畅。（2）腹部检查109 注意有无腹胀及其部位，全腹胀提示低位肠梗阻或麻痹性肠梗阻；上腹胀下腹空虚提示高位梗阻；若呕吐剧烈或持续性胃肠减压可无腹胀，不能完全排除外科情况，还应观察有无胃肠蠕动波（示幽门狭窄）及肠型（低位梗阻），是否触及包块（肥大幽门、肠套叠）；有无压痛（胃穿孔）；肠鸣音是否正常，亢进多为机械性肠梗阻，减弱为麻痹性肠梗阻。（3）直肠指检对无胎粪排出者要做肛门指检，以明确肛门直肠闭锁。肛查时感到直肠有一狭窄环后又出现空虚感，抽出手指呈爆破性排出较多气体及胎便应疑为巨结肠。（二）辅助检查1．X线检查包括腹部平片，胸腹立位片，及消化道钡餐造影或钡剂灌肠。正常新生儿于生后12-24小时整个肠道均应充气，如有梗阻，腹部立位片可见空气恰止于闭锁部位以上。2．胃管检查疑食管闭锁时应插胃管检查，插管受阻返折时再摄X线片即可确立诊断及分型。【治疗】（一）病因治疗根据引起呕吐的原因去除病因，如：咽下综合征要及时洗胃。肠道内外感染，应积极控制感染。先天畸形要及时手术。（二）对症治疗1．禁食对诊断未明确，呕吐又严重者，应禁食，静脉输液维持入量及热卡。否则可试喂少量糖水。密切观察与呕吐有关的所有情况。2．洗胃胃粘膜受到刺激引起的呕吐，如咽下综合征可用生理盐水或1%碳酸氢钠洗胃。3．体位喂养如：胃食管反流，食管裂孔疝喂奶后要保持直立位，胃扭转要采取抬高床头，右侧卧位喂养。109 4．解痉止吐剂如：幽门痉挛者可用1∶5000阿托品1-3滴，在喂奶前15分钟滴入口中。5．胃肠减压呕吐频繁并伴严重腹胀者，可持续进行胃肠减压。6．纠正脱水酸中毒脱水或电解质紊乱者应及时纠正。十七、新生儿腹泻流行性腹泻的病原菌以细菌和病毒为主，近年来非伤寒的沙门氏菌增多，还有绿脓、大肠。常用抗菌素者有棱状芽胞杆菌生长，细菌培养L型有意义。病毒以杵状病毒为多。感染途径有带病原菌的产妇、新生儿之间及医源性。【临床表现】（一）发热或体温不升、恶心呕吐、腹胀腹泻，每日大便数次→数十次，性状为黄色水样便或绿色粘液样，水份较多。（二）进展迅速，很快出现脱水酸中毒，严重休克。（三）便培养有致病性大肠杆菌或电镜下找到病毒颗粒，恢复期血清抗体滴度升高4倍以上。（四）有的合并坏死性小肠结肠炎。【治疗】（一）严格消毒隔离制度。（二）纠正水电紊乱。1．估计脱水程度：脱水轻、中、重分别为体重下降5%、5-10%、＞10%。2．判断脱水性质：血Na＜130meq/L为低渗；血Nal30-150meq/L为等渗；血Na＞150meq/L为高渗；3．补液量：109 轻度中度重度总液量(ml)120-150150-200200-250含Na+meq/kg.d5-1010-1515-20张力1/31/2等渗20-30ml/kg体重＜1500g，每天增加10ml/kg，体重＜1250g，每天增加20ml/kg；光疗或远红外线辐射保暖者，每天多增加20ml/kg；体重＜1500g补Na量应适当增加。钾的补充：见尿补钾0.15-0.3浓度，2-3meq/d，3天内不补钾。可根据K+、Na+、Cl~，情况纠正，中度脱水纠正后给10%GS10ml+10%Ca-G2ml/kg静点。（三）纠酸：5%NaHCO3：1．BE负值×体重×0.3=NaHCO3mmol数。2．(22-24-C02cpmmol/L)×体重×0.5=NaHCO3mmol数。先给一半，一次早产儿＜4mmol，足月儿＜6mmol。3．3-5ml/kg．d。（四）抗生素根据药敏：沙门氏菌：SMECO，氯霉素，先锋V，氨苄青霉素等。大肠杆菌：选丁胺卡那5-8mg/kg/d。庆大8-10mg/kg/d。第三代头孢霉素。轮状病毒：用中药不用抗菌素。（五）饮食：1．禁食8-24小时，然后吃2∶1奶或1∶1奶逐渐增量后改变一周内恢复正常。109 2．如果脱水不重，又无呕吐的病人可考虑给口服补液盐。十八、坏死性小肠结肠炎（NEC）新生儿坏死性小肠结肠炎以腹胀、腹泻、呕吐、便血为主要表现，腹部X线平片以动力性肠梗阻，肠壁囊样积气，门静脉积气为特征。病理以小肠结肠广泛或局限性坏死为主要特点。【诊断】（一）临床表现最早出现症状为反应差、拒食、进行性腹胀。应强调早期胃潴留、胃扩张的特点，半数患儿有呕吐，呕吐物含胆汁或咖啡样物。大便每日5-6次至10次，粪便为水样、潜血试验阳性以至血便，带鲜血或呈果酱样，肠鸣音减弱或消失。迅速出现体温不升、四肢凉、嗜睡、苍白、呼吸暂停，心率缓慢等衰歇表现可并发DIC、肠穿孔而致死。（二）辅助检查1．粪便检查大便潜血多阳性，镜检有红细胞及白细胞，便培养可发现病原菌。2．血象白细胞增多，有核左移现象，血小板多减少。3．血培养可阳性，多为G~杆菌，与粪便培养可得一致细菌。4．腹腔穿刺疑有穿孔时可做腹腔穿刺液涂片与培养找病原菌。5．X线检查腹部平片有极大诊断价值，需连续摄片动态观察。早期可见小肠轻度-中度胀气，结肠少气或无气。部分肠管外形僵硬，肠粘膜及肠间隙增厚模糊，胃泡胀气有潴留液。典型改变为肠管弥漫性扩张，肠腔内有阶梯状液面，肠壁囊样积气，门静脉积气（自肝门向肝内，呈树枝样）如出现游离气体，表示有肠穿孔或气腹。6．腹部B超检查可见肝实质及门静脉间歇出现微小气泡。109 凡新生儿特别是早产、足月小于胎龄儿，围生期内有明显缺氧史或其他诱因者，密切观察，有精神面色改变，出现腹胀、轻度腹泻时应立即摄腹部平片，并做大便潜血试验，对早期诊断有助。临床上应注意与中毒性肠麻痹、机械性小肠梗阻、先天性巨结肠、胎粪性腹膜炎等鉴别。【治疗】若新生儿出现腹胀、胃潴留等不论有无X线体征均应怀疑NEC，即应开始治疗。（一）绝对禁食5-10天同时进行胃肠减压，静脉输液供给营养，并及时纠正脱水酸中毒，待腹胀消失及大便潜血转阴再恢复饮食。先试喂糖水，再改喂母乳或1∶1稀释奶，逐渐增量，如进食后呕吐或腹胀，再次禁食，有时禁食反复几次才能恢复正常奶量。（二）静脉补液每日供给液量100-150ml/kg，以10%葡萄糖为主。每日补给钠2-6mmol/kg。钾1.5-2.5mmol/kg，病初热卡至少保持每日209.2kJ（50kcal）/kg，以后增至418.4-562.1kJ（100-120kcal）/kg，可用胃肠道外营养维持。（三）抗感染按败血症处理，杆菌感染使用氨苄青霉素或第三代头孢菌素静点，厌氧菌可用甲硝唑或林可霉素静点。（四）抗休克有休克时及时给予血浆或10%低分子右旋糖酐扩容，滴注多巴胺，同时给予地塞米松。有贫血及血小板减少者输新鲜血。（五）外科治疗指征发生气腹、腹膜气体征明显，内科治疗病情恶化，全身情况和腹胀加重，休克不能纠正或出现肠梗阻者，均需紧急外科手术。手术时尽量保存回盲瓣及回肠末端。十九、新生儿化脓性脑膜炎109 本病发病率与死亡率均高，临床表现不典型，以致早期诊断困难，易延误诊断。而存活者又常留有后遗症，故对本病应高度警惕，一旦可疑，应及早进行诊断性腰穿，争取早诊早治。【病因】发病原因主要是由病原菌直接侵入脑膜或仅只有短暂的菌血症。如新生儿极少有肺炎链球菌败血症，但肺炎链球菌脑膜在新生儿并不少见。国内新生儿化脓性脑膜炎的病原菌见于葡萄球菌、大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎链球菌等等。【感染途径】（一）产前感染：极为罕见。若孕母受感染伴有菌血症时该菌可通过胎盘导致流产、死胎、早产。（二）产时感染：患儿多有胎膜早破、产程延长、难道等因素有关。（三）产后感染：病原菌可由呼吸道、脐部、受损的皮肤及粘膜、消化道等部位侵入血循环而达脑膜。另外，中耳炎、感染性头颅血肿、颅骨裂、脊柱裂、脑脊膜膨出、皮肤窦道的新生儿，病原菌多由此直接侵入脑膜而形成脑膜炎。【临床表现】（一）缺乏典型神经系统表现，常无脑膜刺激征。不表现呕吐及前囟饱满，但中毒症状重，表现吃奶少、哭声弱、体温异常、体重不增、青紫或苍白、呼吸暂停、嗜睡甚至昏迷。如找不到其它原因要考虑化脑。（二）因新生儿前后囟及颅缝未闭，因此呕吐时前囟隆起或饱满颅压增高表现不明显，而表现为烦燥、易激惹，有高亢尖声哭叫，颈强直不明显，被动弯颈时有痛苦表现，剧哭、布氏征（+）。109 （三）惊厥为常见症状，表现多样，双眼凝视、斜视、上翻、眼皮跳动、面肌痉挛、吸吮动作等。单侧或双侧肢体强直或阵挛、呼吸暂停、屏气，严重时出现面瘫。【诊断】对早产儿、胎膜早破、产程延长、脑脊膜膨出、皮肤窦道的新生儿要特别警惕，一旦发现可疑临床症状应及早进行腰椎穿刺。（一）可疑化脑，及早腰穿，送常规生化、培养、涂片找细菌，必要时重复。（二）如腰穿前用抗生素而脑脊液涂片、培养阴性者可做。1．乳胶凝集试验，对流免疫电泳、免疫荧光技术（用已知插异抗体测脑脊液中的细胞抗原）。2．乳酸脱氢酶测定：化脑＞100mg/m1，其同功酶第4、5代升高。【治疗】（一）抗菌治疗：尽早采用最大剂量进入脑脊液的杀菌药，首次剂量加倍从静脉推入或快速滴入。药物应采用联合用药：氨苄青霉素50mg/kg　　　　　　　　　　　　　　Vigu1～2次/日头孢噻肟50mg/kg（二）其它治疗：（１）支持疗法：多次输新鲜血或血浆。（２）免疫疗法：静脉注射两种球蛋白。（３）对症治疗。二十、新生儿颅内出血及缺氧缺血性脑病【病因】主要分二类（一）、损伤型：急产、臀位产、高位产钳、负压吸引等均可引起损伤性颅内出血，足月儿多见，按出血部位可分为三类：109 1．大脑帘或小脑幕撕裂，常使矢状窦横窦或直窦等破裂出血。2．硬膜下血肿。3．大脑、大静脉损伤，使大脑底部积血。（二）、缺氧型：宫内缺氧或分娩时窒息，使脑部静脉瘀血及小血管内皮细胞损伤从而引起血液外渗，早产儿较多见。出血常在室管膜下，蛛网膜下腔，脑室内或脑实质中。（三）、少数颅内出血可由出血性疾病引起。【诊断要点】（一）、有宫内缺氧和产时窒息或异常分娩、产伤的历史，发病在三天内，绝大部分在生后24小时之内发病。（二）、有神经系统症状(1)哭声尖直或不会哭。(2)眼神发直、斜视，凝视或上翻。(3)惊厥。(4)有神志改变，如激惹、嗜睡、半昏迷、昏迷。(5)中枢性呼吸衰竭，如双吸气、下颌呼吸、呼吸节律不整和暂停等。（三）、有神经系统体征(1)前囟凸或张力增加。(2)肌张力增强或减弱。(3)原始反射的减弱或消失。（四）、辅助检查证明有颅内出血或脑水肿。(1)头颅B超，可见出血灶或脑室扩大等。(2)CT扫描。109 (3)腰椎穿刺，脑脊液呈均匀一致的血性或黄色液体，可见到陈旧皱缩的红细胞，静置后不凝，此项检查宜在病情稍稳定后再做。(4)硬膜下穿刺流出血性液体超过1ml。【分型标准】（一）、轻型：以兴奋为主，表现为激惹、觉醒时间长，有眼神变化，哭声尖直，肌张力减弱或增强，原始反射减弱或增强，有时可有1-2次小抽搐，症状大部在24小时左右消失，预后好，一般不留后遗症。（二）、中型：患儿有眼神及哭声变化，出现嗜睡或反应低下，有不同程度惊厥，检查时可见前囟凸起或张力增加，肌张力减低可增强，原始反射减弱或部分消失。部分患儿预后不良。（三）、重型：具备下述二个条件以上，预后不良。(1)半昏迷或昏迷。(2)反复持续的惊厥。(3)原始反射消失。(4)中枢性呼吸衰竭。【治疗】（一）、一般治疗：①保持安静，各项操作尽量集中进行，动作轻柔，避免过分搬动；②保暖；③吸氧，保持呼吸道通畅；④保证入量及热卡，可用鼻饲或输液。(热卡按50卡/kg/d总入量按常规入量减少20ml/kg/d)（二）、镇静止痉：必须控制任何形式的惊厥。可用苯巴比妥8-10mg/kg/次肌注，10%水合氯醛口服或灌肠，安定0.3-0.5mg/kg/次，缓慢静注。(安定快注可致突然呼吸停止)（三）、降低颅内压：①20%甘露醇0.25-0.5g/kg/次，每天3-4次，连用3-5天。(高渗溶液有加重颅内出血之危险，不宜大量)②109 速尿1-2mg/kg/次，可与甘露醇交替使用。地塞米松：首次1-2mg静注，以后0.3-0.5mg/kg/日，连用2-3天。（四）、控制出血：Vitkl5mg每日一次，连用3天。（五）、所有病人常规做颅骨透照，如阳性怀疑硬膜下出血或积液时，应做诊断性穿刺，证实后可缓慢穿刺放血或引流，积液多时，每天穿刺一次，每侧引流量一般不超过10ml，如引流量＜5ml/侧时，可隔日穿刺，10-14天仍不见好转，可考虑外科治疗。（六）、住院期间，每周量一次头围。急性期及恢复期均应做脑B超、ABR、EEG，有条件时可做CT，以利比较，估计预后。第三章儿科疾病诊疗常规<一>传染性疾病一、风疹风疹是儿童时期较常见的急性传染病，临床经过轻预后良好，其病原体为风疹病毒，患儿于出疹后5天，在鼻咽部分泌物中可分离出病毒。【诊断】（一）流行病学病原体可由患儿的口、鼻及眼部分泌物直接传给易感者，也可通过呼吸道飞沫传播。传染病人为显性感染的患者，也可为隐性感染的带病毒者，多在冬春两季发病，在集体（托幼）中可发生流行，潜伏期10-21天。（二）临床表现109 前驱症状：多为中度发热，也见高热者，持续1-2天，3天以上少见，可伴感冒、吐泻症状，较轻，部分粘膜症，表现结膜炎、软腭、咽部见玫瑰色或出血点，针头大小。（此非特异表现，但对本病早期诊断有参考价值）皮疹特征：发热1-2天出皮疹，疹起迅速，24小时内遍及全身，一般手掌、足趾无疹，疹色浅红，稍隆起，似麻疹，分布均匀，3-5天消退，部分疹退见紫黑色斑，细小脱屑，淋巴结肿大，常为耳后、颈部及枕后部位。（三）并发症少见、偶见中耳炎、支气管炎、肾炎、关节炎、血小板减少性紫癜、脑炎等。（四）实验室检查末梢血象白细胞总数正常或偏低，细胞分类淋巴细胞偏少，其后增加。特异性抗体测定：红细胞血凝抑制试验、中和试验、补体结合试验、免疫荧光试验、酶联免疫吸附测定等。【预防】自动免疫：风疹减毒活疫苗，皮下注射1次，95%易感儿可产生抗体，6-8周达高峰，维持达7年。被动免疫：儿童患儿风疹时临床症状很轻，预后良好，接触患儿的易感儿一般不需要进行被动免疫。隔离传染源：患儿一般不需要隔离，必要时隔离至风疹出现5天后为止，接触者一般不检疫。【治疗】无特效治疗药物，对症处理。（可参考麻疹）二、幼儿急诊109 幼儿急诊是婴幼儿常见的发疹性疾病，病原体为疱疹病毒。【诊断】（一）流行病史本病主要见于周岁内婴儿，四季发病，春秋多见，一生中感染二次以上者少见，潜伏期8-14天。（二）临床表现发热：起病急，病起即见高热，达39-41℃；持续3-5天，自然聚降。热度稍降患儿精神如常，高热时精神差，可发生高热惊厥。皮疹：热退疹出或疹出热退是本病主要特点，皮疹不规则，小型玫瑰斑点或斑丘疹，可融合成片，压之褪色。先见于颈部躯干，很快遍及全身，1-2天消退，不留色素斑，无脱屑。其他症状：可伴呼吸道、消化道症状，颈周淋巴结普遍增大，尤以耳后，枕后明显，有诊断价值。（三）实验室检查末梢血白细胞总数减少，分类淋巴细胞增多。【治疗】无特效药物，对症处理。（抗生素无效，不必滥用）三、麻疹麻疹是麻疹病毒引起的儿童常见传染病，传染性强，易感率高，得病后可获终身免疫。【诊断】（一）流行病学史1-3周内有麻疹接触史或附近有流行情况。未接种麻疹疫苗。（二）临床表现1．前驱表现109 急性发热起病，常见高热，伴咳嗽及明显的卡他症状。第2-3天可见口腔麻疹粘膜斑。2．皮疹特点第3-5天出疹，自耳后发际渐于面、躯干、四肢出现玫瑰色斑丘疹，并相互融合成片。出疹时体温更高，全身症状加重。出疹3-5天后皮疹渐退，疹退处留有褐色色素沉着及脱屑。随退疹热度下降，全身症状好转，整个病程10-14天。3．常见并发症肺炎、喉炎、麻疹脑炎、干眼症、结核病恶化。（三）辅助检查1．末梢血象白细胞正常或降低。2．血清学检查麻疹病毒抗体阳性。【治疗】（一）不伴并发症者应在家庭治疗护理1．隔离室就诊（隔离期至疹后5日，有合并症至疹后10日）。2．强调家庭护理注意休息，清淡饮食及口、眼、鼻、皮肤清洁处理。3．对症治疗发热予物理降温，适当应用退热剂，但前驱期与出疹期慎用；咳重予镇咳化痰药；透疹可予鲜芦根水口服。（二）伴并发症者宜住院治疗1．隔离期未满者宜住传染病院。2．抗病毒治疗可选用病毒唑10mg/（kg·d）静点或肌注。3．并发症治疗合并肺炎、喉炎者应用抗生素治疗。4．病情危重者可用丙种球蛋白治疗。四、水痘是水痘带状疱疹病毒引起的小儿常见急性传染病，临床以发热伴斑丘疹、疱疹和痂盖可以同时出现，瘙痒感为特点。【诊断】109 （一）流行病学史2-3周内水痘或带状疱疹接触史。以婴幼儿和学龄儿童发病较多。（二）临床表现急性起病，常伴发热，皮疹向心分布，多见躯干和头部，四肢较少，初期为斑丘疹，隔数小时至一日后绝大部分变为疱疹，较几天内结成痂盖，1-2周完全脱落。不同类丘疹、疱疹与痂盖同时存在，分批出现，演变较快，并有严重的瘙痒感。口腔粘膜及眼结膜也可见疱疹。少见继发感染、发生坏疽性变化、甚至转成败血症。如用激素治疗中患水痘，皮疹有扩散坏死的危险。偶见并发症如脑炎、多发性神经根炎、脊髓炎、视神经炎及周围神经炎。（三）辅助检查1．末梢血象白细胞数正常或偏低。2．血清学检查水痘-带状疱疹病毒抗体阳性。【治疗】（一）不伴并发症应在家庭治疗1．注意休息，防水痘扩散，少洗澡。2．勿食鱼、虾等易过敏食物，剪指甲防止抓伤痘疹而感染。3．药物治疗（1）西药抗病毒药如威乐星、病毒灵、臣功再欣及退热药等。（2）中药以清热解毒为主如化毒散、双花、大青叶、双黄连等。（二）伴并发症者应住院治疗1．抗病毒治疗可用无环鸟苷静点或口服。2．有针对性选用抗生素控制继发细菌感染。3．病情危重者可用丙种球蛋白或高效价免疫球蛋白治疗。（三）水痘患者的复学及入托标准109 1．并发症治愈。2．全部水痘均成痂盖、脱落。五、流行性感冒流行性感冒简称流感，是流感病毒引起的急性呼吸道传染病，传染力强。流感病毒分甲、乙、丙三型。患者是主要传染源。【诊断】（一）临床表现1．全身症状起病急，伴有高热、寒战、头痛、背部及四肢肌肉疼痛、皮疹、乏力等。发热一般持续3-4天。2．呼吸道症状鼻塞、流涕、喷嚏、咽干、咽痛、干咳、结膜充血、流泪等。部分患儿肺部可闻干啰音。3．消化道症状常见腹痛、腹泻、腹胀、呕吐等症状。4．并发症常见者为肺炎，病原可为流感本身，或继发细菌感染。也可并发浆液性或化脓性胸膜炎。部分患儿可并发中毒性脑膜病。还可见心肌炎、脑炎等。（二）辅助检查1．血象白细胞总数正常或减少，中性粒细胞减少。2．病毒分离发病3-5日内咽含漱液或鼻咽拭子，接种鸡胚或组织培养中分离病毒。3．血清学检查取患儿双血清，作血凝抑制试验或补体结合试验，抗体效价呈4倍以上升高。【治疗】（一）一般和对证治疗卧床休息，多饮水，加强护理，预防并发症。高热用物理或药物降温。剧咳者给予阵咳剂或祛痰剂。有继发细菌感染时，选用相应的抗生素治疗。109 （二）病因治疗早期（48小时内）应用金刚烷胺对甲型流感有一定预防和治疗作用。也可用病毒唑溶液滴鼻或片剂口含，每2小时一次，退热后减至6小时一次。六、流行性腮腺炎流行性腮腺炎是腮腺病毒引起的急性传染病，以发热、唾液腺肿胀、疼痛为特征，腮腺肿胀最常见，亦可累及中枢神经系统、生殖腺、胰腺等。【诊断】（一）临床表现起病急，常有（或无）发热，双耳下部以耳垂为中心部位的肿痛，张口或咀嚼运动时疼痛加重，颌下腺肿疼痛可伴周围软组织肿胀，由于淋巴回流受阻，上胸部软组织也可见肿胀。腮腺、颌下腺肿常为双侧性，偶可见单侧肿胀，但应注意除外细菌性腮腺炎，舌下腺也可肿大。精神差、头痛、呕吐等。病儿有明显的腮腺肿大及接触史即可做出临床诊断。（二）辅助检查1．周围血象白细胞总数多正常或偏低，分类淋巴细胞占多数。2．急性期血清及尿中的淀粉酶含量升高。3．血清中腮腺炎病毒特异性抗体IgM（+），可做病原学诊断依据。4．早期病例：唾液、血、尿、脑脊液，可做病毒分离。（三）并发症诊断依据1．脑炎109 在腮腺肿前6-9天，或肿后两周或腮腺肿期均可合并发生，表现为发热、剧烈头痛、频繁呕吐、精神萎靡、嗜睡、烦躁甚至惊厥、昏迷。体征：面色苍白、肌张力增高、腱反射亢进、血压增高、相对缓脉，甚至出现病理反射和脑膜刺激症。脑脊液的改变为细胞数增多，分类淋巴细胞占多数。蛋白轻度增加，糖及氯化物正常。2．睾丸炎、附睾炎、卵巢炎多见于青春发育期，腮腺肿同时睾丸一侧或双侧红肿疼痛，卵巢炎患者表现腰部酸痛，下腹部轻度压痛，月经失调等。3．胰腺炎常见于年长儿，表现为上腹剧痛，常向左呈带状。恶心、呕吐、腹胀、体温骤然升高。查体剑下及向左呈腰带状压痛明显。化验血及尿中淀粉酶急剧增高。同时测定血清脂肪酶值升高，尤有助于腮腺炎的诊断。4．肾炎在腮腺肿期或前后，出现水肿、血尿、蛋白尿、血压增高等。5．心肌炎发生于腮腺肿胀的同时，或恢复期，表现为面色苍白，心率缓慢或心动过速，心率不齐及心音低钝等。心电图可见ST-T改变及房室传导阻滞等。6．感音性耳聋为第八对脑神经的损伤，表现不同程度的听力减退，严重者多不可逆转，宜早期电测听力功能，以便及时发现和处理。【治疗】1．急性期应卧床休息，半流质饮食，少食酸性、刺激性及硬的食物。注意口腔清洁。2．抗病毒药效果不肯定，干扰素可降热及缩短热程，但对腮肿无效。3．中药治疗清热解毒，散结消肿。以银花、连翘、板蓝根、葛根、黄芩、赤芍、丹皮等加减。可外敷如意金黄散。4．并发症治疗（1）脑炎同病毒性脑炎治疗。109 （2）睾丸炎丁字带固定，重者局部以青黛3g、雄黄6g、明矾3g、冰片1.5g研末油调后外敷，严重者可用激素，强的松0.5-1mg/（kg·d）口服，或氢化可的松8-10mg/（kg·d），分次静滴。（3）胰腺炎禁食，胃肠减压，补液。疑有继发感染时可加庆大霉素、青霉素。（4）肾炎同急性肾小球肾炎处理。七、猩红热猩红热是一种由A族乙型溶血性链球菌所致急性发疹性传染病，其特征为发热、咽喉炎、全身猩红色皮疹和疹退后皮肤脱屑。皮疹产生的原因，主要是红疹毒素，又称致热毒素（Pyrogenictoxin）所致。致热毒素有A、B、C三种，其间无交叉免疫，故少数患者可以发生2次或3次猩红热。【诊断】1．流行病学史有典型猩红热病人接触史，或附近有流行，可供诊断参考。2．急性发热起病当日或次日全身出皮疹，伴咽峡炎症状，咽明显症状，咽明显充血，扁桃体肿大，可见脓性分泌物。杨梅舌较常见，但无特异性。3．皮疹特点全身皮肤弥漫充血呈猩红色，可见散在鸡皮样疹，触之有刺手感，口周苍白无疹称“环口苍白圈”，“贫血性皮肤划痕征”阳性（以手按压皮肤，手抬起后皮肤出现苍白的手印，很快又消失）。在腋窝、腹股沟部密集的红疹排列成线，称之为“帕氏征”。1周后可见糠屑状或片状脱屑。4．化验109 末梢血象白细胞数增高，中性分叶核粒细胞百分比增高。咽拭子培养可见乙型溶血性链球菌。感染2周后检查血抗链O可增高。分型诊断：普通型：有上述典型症状者可以诊断。当前，表现不典型的轻型病例增多。中毒型：高热，皮疹多，可见脓疱疮，中毒症状重，甚至可见出现感染性休克。血培养可阳性。亦可出现其他器官的化脓感染灶。外科型：无咽峡炎，皮疹在伤口局部明显。【治疗】1．隔离病人（呼吸道）至咽拭子培养连续两次阴性。2．急性期卧床休息，半流饮食，补充多种维生素。3．青霉素控制感染，青霉素过敏者可用红霉素或头孢菌素类抗生素。中毒型者可并用二种抗生素。中毒症状严重者可短期加用激素。4．注意合并症心肌炎、肾炎、其他器官化脓病灶如中耳炎等，及时发现，及时治疗。5．对症治疗退热剂。每日应以朵贝液漱口。咽峡炎明显者，可局部用药喷雾。6．带菌者的治疗应当接受10天青霉素治疗，直至细菌消失；或局部用药如红霉素喷雾、理疗等。【治愈标准】1．疗程满7-10天。2．临床症状消失。3．咽培养连续两次阴性。八、巨细胞病毒感染109 巨细胞病毒（CMV）感染很普遍，因感染的细胞明显增大，内含包涵体，亦叫巨细胞包涵体病。是胎儿宫内感染的常见原因之一，多发生在小婴儿，经输血或器官移植的儿童及成人也有发病。【诊断】（一）临床表现1．先天性感染：新生儿期发生，尤多见于早产儿或低体重儿。以黄疸、肝、脾肿大、皮肤紫癜多见，中枢神经系统可见小头畸形，智力障碍、运动障碍、生长迟缓、癫痫发作、脑钙化、视神经萎缩、视网膜脉络膜炎及听力障碍等。可见各型心血管畸形。消化系统可见试管狭窄、胆道狭窄或闭锁、巨结肠及幽门畸形等。此外还可见泌尿系统及骨骼等畸形。2．获得性感染：发生于婴儿期或儿童期，常有间质肺炎、淋巴结病、心肌炎、溶血性贫血、胃肠道感染、肝炎等。（二）辅助检查1．周围血象血红蛋白、血小板可减少。2．血清胆红质及转氨酶增高。3．脑脊液细胞数及蛋白可增高。4．病毒分离尿及咽拭子病毒分离可阳性。5．血清学检查CMV特异性IgM抗体阳性，或双份血清中抗体效价恢复期比急性期有4倍增加，均可做为诊断的依据。6．细胞学检查采集新鲜尿沉渣染色后，可在显微镜下看到如猫头鹰眼样的包涵体，对诊断有一定的意义。【治疗】1．抗病毒治疗目前还没有特效的抗病毒药物，可试用更昔洛韦。2．对症治疗婴儿肝炎主要用中药治疗，以清热利胆，活血化淤为主；有抽搐、惊厥者给予抗惊厥治疗；贫血、血小板减少可输血。109 3．加强护理、隔离病儿。九、细菌性痢疾细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌属引起的常见肠道传染病。临床特征有：发热、腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便。【诊断】（一）急性细菌性痢疾1．急性发作之腹泻（除外其他原因腹泻），大便性状为脓血便或粘液便，伴有发热、腹痛、里急后重、左下腹压痛等。2．粪便镜检白细胞（脓细胞）每高倍（400倍）视野15个以上，可以看到少量红细胞。3．粪便细菌培养志贺菌属阳性。临床诊断：具备1、2项实验确诊：具备1、3项注：细菌性痢疾多见于夏秋季，不洁饮食史及接触史可供参考。（二）急性中毒型痢疾1．发病急骤，高热，呈全身中毒为主的症状。2．中枢神经系统症状如惊厥、烦躁不安、嗜睡或昏迷；或有周围循环衰竭症状，如面色苍白、四肢厥冷、脉细速、血压下降或有呼吸衰竭症状。3．起病时胃肠道症状不明显，但用灌肠或肛门拭子采便检查可发现白细胞（脓细胞）每高倍视野15个以上。4．粪便细菌培养志贺菌属阳性。临床诊断：具备1、2、3项实验确诊：具备1、2、4项根据临床表现分为休克型（循环衰竭型）、脑型（呼吸衰竭109 型）、混合型（两型症状兼有）。（三）慢性菌痢1．急性菌痢迁延不愈病程2周-2个月者，可诊断为迁延性痢疾。2．急性菌痢迁延不愈病程超过2个月者或过去有菌痢病史，多次典型或不典型腹泻2个月以上，便有粘液或脓血便，可诊断为慢性菌痢。3．半年内有急性菌痢或腹泻病史，而近期无典型症状，但结肠粘膜检查发现病变或大便培养阳性者。【治疗】（一）急性细菌性痢疾1．一般治疗隔离、卧床休息、半流质易消化饮食。2．抗菌治疗痢疾杆菌易产生多重耐药菌株，注意选择，最好根据药敏试验选用，以口服给药为主，采用2种联合用药。多粘菌素E：5-10万U/（kg·d），分3次口服。黄连素：10-20mg/（kg·d），分3次口服。庆大口服液：1万U/（kg·d），分2次口服。羟氨苄青霉素：50mg/（kg·d），分3次口服。氟哌酸：10-15mg/（kg·d），分3次口服（儿童慎用，婴儿禁用）。重症或中毒型痢疾可选用第三代头孢，先锋必（头孢哌酮、头孢氧哌唑）（cefobid）：50-100mg/（kg·d）分2次静点。罗氏芬（菌必治，Rocephin）：50-100mg/（kg·d），静点。复达欣（fortum）：50-100mg/（kg·d）分2次静点。3．对症处理退热、止惊、纠正脱水、酸中毒。109 （二）中毒型菌痢1．抗菌治疗同急性细菌性痢疾。2．抗休克治疗。<二>呼吸系统疾病一、反复呼吸道感染反复呼吸道感染不是疾病名称，是临床表现，它由多种因素引起，多见于机体免疫功能有缺陷者；支气管-肺发育不良者有先天畸形者，以及伴有慢性病灶、营养不良、微量元素缺乏等小儿易反复呼吸道感染。【诊断】1．呼吸道感染是小儿常见病，一般以喉部为界，喉以上（鼻、咽、扁桃体等）部位的感染，称之为上呼吸道感染，喉以下（气管、支气管、肺、胸腔等）部位的感染称之为下呼吸道感染，反复呼吸道感染是指：上感/年下呼吸道感染/年≤2岁7次3次-6岁6次2次-14岁5次2次每年上感的次数不够，可加下呼吸道感染的次数，如若下呼吸道感染次数不够加上感次数则不能诊断，且两次感染之间应无症状体征≥1周。2．以上诊断标准，须具备呼吸道感染症状如：咳嗽、鼻塞、流涕、咽痛、发热等。体征：咽红、鼻粘膜充血、肺部啰音及相应的检验指标，如X线胸片等。3．应做进一步的检查109 （1）除外呼吸道及至全身器官的先天畸形或缺陷，例如呼吸道纤毛活检，纤维支气管镜，肺CT、MRI等。（2）寻找隐性感染病灶结核感染、鼻窦炎、慢性中耳炎等。（3）做体液免疫，细胞免疫等检查。【治疗】1．循因治疗、去除病灶。2．对症可根据病情予以中、西结合治疗。3．予以免疫调节治疗。二、小儿热性惊厥热性惊厥是小儿惊厥中最常见的一种，指的是：婴幼儿时期起病，经常为3个月至5岁之间，伴有发热但非颅内感染所引起，惊厥无其他明确原因，如发作前曾有无热惊厥发作，则此次发作不考虑为热性惊厥。【分类及诊断】1．单纯性热性惊厥（1）首次发病年龄在4个月-3岁，最后复发不超过6-7岁。（2）发热在38℃以上，先发热后惊厥，惊厥多发于发热24小时内。（3）惊厥为全身性抽搐，伴意识丧失，持续数分钟以内，发作后很快清醒。（4）无中枢神经系统感染及其他脑损伤。（5）可伴有呼吸、消化系统等急性感染。辅助标准：（1）惊厥发作2周后脑电图正常。（2）脑脊液检查正常。109 （3）体格及智力发育正常。（4）有遗传倾向。2．复杂性热性惊厥（又称非典型性热性惊厥）。除符合单纯性热性惊厥的诊断条件外，凡有以下某一种情况者应考虑为复杂性热性惊厥。（1）发作持续15分钟以上。（2）在24小时内惊厥1次以上。（3）发作形式呈部分性发作或发作后有阳性神经系统异常体征。【治疗】热性惊厥一般发作短暂，多不需用药，如果正在发作中可针刺人中或合谷穴位，也可肌注鲁米那5-8mg/kg次，静脉推注安定，每次0.3-05mg/kg，最大剂量10mg/次，静脉推注速度每分钟1-2mg，同时给予解热，对症处理。三、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是小儿时期最常见的疾病,主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，因此常用“急性鼻咽炎”（感冒）、“急性咽炎”“急性扁桃体炎”等诊断名词，也可统称为上呼吸道感染、简称“上感”。急性上呼吸道感染，全年都可发生，冬春季较多。每人每年常有数次，一般通过飞沫传播及直接接触，偶可通过肠道。常见病原体以病毒为主占原发上呼吸道感染的90%以上，细菌约占10%，另外还有肺炎支原体。【诊断】（一）普通型感冒以呼吸道合胞病毒、副流感病毒和腺病毒感染居多，临床最多见。109 早期主要症状为咽部不适、咽痛、鼻塞、喷嚏、咳嗽。可有球结膜充血等症状，同时可伴有不同程度的发热、乏力、头痛、食欲不振、腹泻、呕吐等。如兵变侵犯到咽喉部可有声音嘶哑。病程3-7天，但也可更长或甚至持续数周。（二）咽炎型除有流涕、鼻塞、咳嗽和全身不适外，咽部症状更为突出，局部红肿，扁桃体淋巴增生，有时有粘液或脓性分泌物，颌下淋巴结可肿大、触痛。病程3-5天。（三）流感综合征为突然发热、头痛、全身肌肉酸痛、乏力、咽喉痛、咳嗽等。多数病人可于3-5天缓解，但咳嗽、乏力可持续较长时间，两周或更长。另外，约10%病人可有合并症出现：气管炎、支气管炎、心肌炎、蛋白尿、脑炎等。【治疗】（一）一般治疗卧床休息，多饮水，食易消化食物，增加维生素，保持室内通风，适宜的温湿度。（二）对症治疗如解热镇痛剂，鼻堵严重给滴鼻剂等。（三）病因治疗因上感多为病毒所致，目前尚无较特效的抗病毒药物，现常用有病毒唑口服液或静点；双黄连对病毒也有效。早期有条件时可先用干扰素。四、急性气管--支气管炎急性气管支气管炎在婴幼儿时期发病较多、较重，多继发于上呼吸道感染，并为麻疹、百日咳、伤寒及其他急性传染病的一种临床表现。一年四季均可患病，但以冬春季为高发。病原体是病毒、细菌、支原体或为其混合感染。病程7-10天，有时延续2-3周，或反复发作。【诊断】（一）临床表现109 1．症状全身症状有不同程度的发热、畏寒、头痛、乏力、食欲不振及腹泻、呕吐等，但较轻微。呼吸道症状可有上感症状，另外咳嗽较重，并咳粘液痰，白色或黄色，偶有痰中带血丝，也可干咳为主。咳重时影响学习与休息，有时可伴有喘憋发作。2．体征病情严重时出现呼吸困难或发绀，听诊双肺可散在干啰音、痰鸣音及不固定大水泡音。（二）实验室检查白细胞正常或增多，血沉稍快，C-反应蛋白正常或增加。胸部X线检查可正常或显示肺纹理增多，也可有肺气肿表现。有条件可做痰涂片或培养以明确病原菌。【治疗】（一）一般治疗保持室内通风，适宜温湿度，适当休息，多饮水，保证入量。（二）对症治疗如发热可用退热剂，咳嗽用止咳祛痰剂，痰多时可雾化、拍背、吸痰等。（三）病因治疗有细菌感染者选用抗生素，如青霉素、头孢菌素、红霉素等；如为病毒感染可应用病毒唑或中草药治疗。当气道梗阻影响通气功能时则应及时气管插管人工呼吸。五、毛细支气管炎毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，仅见于2岁以下婴幼儿，多数是1-6个月的小婴儿。发病与该年龄支气管的解剖学特点有关，因微小的管腔易由粘性分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻，并可引起肺气肿或肺不张，故临床症状似肺炎且喘憋更著。病原体由不同病毒引起，最常见的是呼吸道合胞病毒。此外，副流感病毒、腺病毒等也可引起，亦可是病毒细菌混合感染。发病季节以冬春为主。109 【诊断】（一）年龄多见于1岁以下的小儿，尤以6个月以下婴儿多见。（二）季节一年四季均可发病，但以冬春季较多见。（三）临床表现起病较急，有感冒前期症状，如咳嗽、喷嚏，1-2天后咳嗽加重，出现发作性呼吸困难、喘憋、面色苍白、口唇发绀、三凹症（+），肺部体征早期喘鸣音为主，继之出现细湿啰音。症状严重时可伴充血性心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性脑病以及水和电解质紊乱。一般体温不超过38.5℃，病程1-2周。（四）辅助检查血白细胞多正常或轻度增加。血气分析可见低氧血症以及脉血二氧化碳分压降低或升高。胸部X线片以肺纹理增粗、双肺透亮度增强或有小片阴影和肺不张。有条件可做呼吸道分泌物病毒快速诊断以明确病毒种类。【治疗】（一）一般处理保护气道畅通，加强湿化，保持室内温湿度、通风、吸氧、吸痰、翻身拍背、加强超声雾化吸入。（二）补液补液量根据脱水程度而定，一般以每日100ml/kg为宜，有水电解质紊乱时应及时纠正，注意热卡的维持。（三）对症治疗镇静、祛痰、止喘，对喘憋者可短期应用激素治疗。有何病症时也应及时处理，例如出现心力衰竭时积极控制心衰。（四）病因治疗应用抗病毒药物：三氮唑核苷、双黄连等。交叉细菌感染时应用相应的抗生素。六、肺炎肺炎是小儿时期常见病，是婴幼儿死亡的主要原因。肺炎的诊断分类至今尚无统一的方法，常用的方法有三种：①按病理形态分类，在临床沿用已久，如大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎；②109 按病原分类，如病毒性肺炎（呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等）、细菌性肺炎（肺炎球菌、肺炎杆菌、大肠杆菌）、支原体肺炎等；③根据病程长短还可分为：急性肺炎（病程在一个月以内）；迁延性肺炎（病程在1-3个月）；慢性肺炎（病程在3个月以上）。临床一般采用以病原分类为主，结合病理、病程的分类方法。因支气管肺炎最为常见，故多以支气管肺炎为重点讲解小儿肺炎的诊断治疗。支气管肺炎支气管肺炎多由细菌引起，尤以肺炎球菌多见，其次为金黄色葡萄球菌、流感杆菌、大肠杆菌。病毒如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等也可引起。起病多急骤，新生儿或小婴儿有时发病迟缓。【诊断】（一）临床表现1．发病前可先有上呼吸道感染，起病一般较急，有发热咳嗽和气促等症状。2．体征鼻翼扇动、三凹征、口唇和鼻唇沟及指趾端发绀。3．肺部体征早期往往不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低。以后可听到中、粗湿啰音；细小湿啰音或捻发音。4．重症患者常有其他系统症状或体征，如呕吐、腹泻、抽搐、心音低钝、心率快等。5．并发症常见的并发症为肺气肿或肺不张、心力衰竭、呼吸衰歇及中毒性脑病。（二）辅助检查1．胸部X线检查可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，中内带较多，少数可融合成大片浸润阴影。2．血象及细菌培养有助于病原学诊断109 细菌性肺炎白细胞总数大多数增高，病毒性肺炎白细胞总数多数减低或正常。【治疗】（一）一般治疗保持室内一定湿度，保证病儿休息。保证热卡供给，保证液体入量。（二）对因治疗1．细菌感染或混合细菌感染者可用适当抗生素，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。2．病毒性肺炎，可选用抗病毒药：三氮唑核苷、双黄连等。（三）对症治疗1．氧气疗法根据病儿缺氧程度决定输氧大小及持续时间。注意湿化气道，保持呼吸道通畅。2．退热及镇静。3．止咳平喘。4．合并症的治疗对合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病的患儿应及时对症处理。支原体肺炎【诊断】（一）临床表现支原体肺炎是儿童和青少年时期最常见的肺炎。1．起病可急可缓，呼吸道症状突出，表现为剧烈阵咳、痰少。2．肺部体征少，大部分病人仅呼吸音粗或减低。3．部分病人有肺外损害，例如神经系统损害，包括无菌性脑膜炎和脑膜脑炎、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少等。此外还可并发皮疹和肌肉、关节病变。4．本病病情一般较轻，发热持续1-3周，咳嗽可延长至4周或更长。严重肺外并发症可能危及生命。109 （二）肺部X线表现1．大片阴影，以右肺中、下野为多见。2．弥漫或局限性纹理增多为间质型。3．间质病变基础上并有斑片影为混合型。（三）实验室检查1．血清冷凝集素测定大部分病人＞1∶64。2．支原体抗体（IgM）阳性可协助诊断。【治疗】治疗原则与一般肺炎大致相同，控制感染常选用大环内酯类抗生素，如红霉素、柔红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。重症病人红霉素疗效不满意者可加用利福平。腺病毒肺炎多见于6个月-2岁的婴幼儿，为我国北方地区病毒性肺炎中最严重的一种类型。3、7型腺病毒为主要病原。【诊断】（一）临床表现1．症状潜伏期3-8天，起病多急骤，先有上感样症状或咽结膜热，3-4天后出现高热，呈稽留热或弛张热，同时面色苍白、精神萎靡或烦躁。咳嗽初为干咳，3-5日后出现呼吸困难，鼻翼扇动、三凹征、发绀等。2．体征初期肺部体征不明显，3-5日后可听到湿啰音，病灶融合者可听到管状呼吸音。3．合并症腺病毒肺炎患儿一般病情重，易合心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病急弥漫性血管内凝血等，病死率高。4．易继发细菌感染以金黄色葡萄球菌109 、大肠杆菌多见。重症多遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张等。（二）X线检查早期肺纹理增粗模糊，伴肺气肿改变，发病3-5天出现片状模糊阴影并形成融合病灶。（三）实验室检查有条件者可做咽、鼻分泌物的腺病毒抗原或病毒分离。【治疗】目前尚无特殊治疗方法，主要是综合治疗，同支气管肺炎治疗。抗病毒可选用病毒唑。活血化淤中药有较好疗效。金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌感染所致。可以是原发的，也可继发于败血症之后。多见于婴幼儿及新生儿，年长儿也可发病。【诊断】（一）临床表现1．症状起病急骤，进展快，呈弛张热型，但新生儿、早产儿可低热或无热。可伴有猩红热样皮疹。中毒性肠麻痹，中毒症状严重者可有惊厥及休克发生。呼吸道症状与其他肺炎相同。2．体征肺部体征出现早，呼吸音低，散在湿啰音，合并脓气胸时叩诊浊音，呼吸音及语颤减低及纵隔移位。3．并发症易合并肺脓肿、肺大泡、脓胸、脓气胸、心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性休克、脑病、DIC等。（二）X线检查多合并小脓肿、脓气胸、肺大泡及小泡型肺气肿。（三）实验室检查1．白细胞增多，中性粒细胞比例增大，有核左移及中毒颗粒。109 2．细菌培养、痰培养及涂片可发现金黄色葡萄球菌，合并胸腔积液时，脓液培养出金黄色葡萄球菌。【治疗】（一）抗生素常根据药敏选用抗生素，对耐甲氧西林葡肺炎，目前临床多选用万古霉素，或头孢菌素类加氨基糖苷类。（二）对症治疗同支气管肺炎。（三）合并胸腔积液的处理可据液量多少，行穿刺或施胸腔闭式引流术予持续引流排脓。七、支气管哮喘【诊断】（一）婴幼儿哮喘的诊断标准1．年龄＜3岁，喘息发作≥3次。2．发作时双肺闻及呼气相哮喘音，呼气相延长。3．具有特异性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等。4．父母有哮喘病等过敏史。5．除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上第1、2、5条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第3和（或）第4条，可考虑给予哮喘治疗性诊断。（二）儿童哮喘诊断标准1．年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）。2．发作时闻及以呼气相为主的哮明音，呼气相延长。3．支气管舒张剂有明显疗效。4．除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。109 对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮明音，可作以下任何一项支气管舒张试验：①用β2受体激动剂的气雾剂或雾化溶液雾化吸入；②0.1‰肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。在作以上任何一项试验后5分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮明音明显减少，或1秒钟用力呼气容量（FEV1）上升率≥15%，支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。（三）咳嗽变异性哮喘诊断标准（儿童年龄不分大小）1．咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间或清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。2．支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。3．有个人过敏史或家庭过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断。4．气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断。5．除外其他原因引起的慢性咳嗽。【治疗】（一）哮喘危重状态的治疗首先要吸氧，同时雾化吸入β2激动剂，注意维持水和电解质平衡，纠正酸碱紊乱，如同时发生下呼吸道感染，使用抗生素，有指征时进行机械辅助通气。哮喘严重发作时由于气道阻塞，吸入用药效果较差，除了静脉滴注氨茶碱及皮质激素外，也可用肾上腺素皮下注射。（二）缓解期的治疗缓解期应坚持吸入激素治疗，根据患儿平素病情轻重程度的分级选择激素的用量，之后根据病情变化及治疗反应随时进行调整，每1-3个月审核1次治疗方案，如哮喘控制至少达3个月时，就可以逐步降级治疗。如果哮喘没有控制，要立即升级治疗。缓解期应监测病情，一旦出现哮喘先兆，应及时用药缓解症状，吸入糖皮质激素，至少6个月-2年或更长。109 <三>其它系统疾病一、小儿时期常见的呕吐呕吐是小儿常见症状之一，可以是单一的症状，也可与其它疾病症状并见。呕吐严重者可引起脱水、电解质紊乱和碱中毒；年幼者呕吐还可引起吸入性肺炎和肺不张等；长期呕吐影响营养的吸收，可致营养不良、维生素缺乏症和生长发育障碍。【诊断参考】（一）病史：呕吐时的具体情况有助解释呕吐的原因，要参考年龄，伴随症状，如伴有腹泻应先考虑肠胃疾患、炎症、消化不良，伴发热、腹痛及压痛，警惕小儿外科疾患。以往健康小儿突然发作呕吐，常有提示感染的开始，多为上呼吸道炎症；婴幼儿发热呕吐，不伴其它症状，不能忽略泌尿系感染、神经系统感染。（二）呕吐时间及吐物的特点：起病早期出现呕吐，多见于婴幼儿急性胃肠炎、病毒性腹泻（秋泻）、上部胃肠道梗阻，呕吐物可见食物，常为胃不适、消化不良；呕吐物含胆汁提示外科疾患；呕吐物含血警惕出血性或凝血障碍性疾病（新生儿要注意分娩时咽下或其母破裂乳头吸入的血液），呕吐物以水、粘液为主，勿忘胃肠道以外的系统疾患。（三）呕吐类型：1．溢乳：发生于小婴儿，常在吃奶后自口角溢出小量乳汁，这不是病态，对小儿健康无影响。2．普通呕吐：常于吐前恶心，随后吐1～2口或连续数口，多见于胃肠道感染疾患。3．109 喷射性呕吐：突然呕吐，常无恶心，可见于小婴儿吞咽大量空气、胃扭转、幽门梗阻、中枢神经系统感染、颅压增高等。【辅助检查】依病史、体格检查进行相应辅助检查，血、尿、便常规、腹部X线、腹部B超等。【治疗】原则：解除病因，控制感染，调整饮食，纠正水、电解质紊乱。二、婴幼儿腹泻腹泻是小儿时期常见的综合征，多见于3岁以下的婴幼儿，分为感染性和非感染性两大类。感染性腹泻中细菌性痢疾、霍乱、鼠伤寒等属传染病范畴，其它可统称为小儿肠炎。【分类】感染性：1．肠道内感染。A病毒感染发病率最高，其中又以轮状病毒为主。B细菌类感染——大肠杆菌占首位。2．肠道外感染：常为呼吸道感染、泌尿道感染或其它传染病的症状之一，可称为症状性腹泻。非感染性：多由喂养不当引起，亦可由如牛奶或某些食物过敏、不耐受，气候突然变化等所致。【诊断】轻型：每日便次增多，性状改变，以稀便、稀水便为主，可混有奶瓣或小量粘液，排便后可有腹痛、不安、啼哭，腹部可闻及肠鸣音，并可有部位不定的轻压痛，排便后缓解，部分伴有恶心、呕吐等症状，一般无全身症状。109 重型：发病急剧，也可由轻型转为重型。便次日达10多次，可全为水便，进食减少，呕吐，不规则发热，逐渐出现水和电解质紊乱的症状。迁延型：少数病儿患腹泻后大便不易恢复正常，病程迁延2周以上，多见于人工喂养儿，可由于肠道感染未得到控制或由于长期滥用抗生素致肠道菌群失调所致。实验室检查1．大便镜检有无白细胞、脓细胞或红细胞。2．如有脱水和酸水毒症状应取血做K、Na、Cl、CO2CP等。【治疗】原则：调整饮食，控制感染，纠正水、电解质紊乱，加强护理和避免并发症。三、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（aculeglomerularnephritis，AGN）,简称急性肾炎，是指一组起病急，以水肿、血尿、高血压为主症的肾小球疾病；常伴肾小球滤过率降低，重症表现少尿，甚至无尿。其中多数（约60%-70%）属链球菌感染后急性肾小球肾炎（PoststreptococcalAGN，PSAGN）；少数病人（30%-40%）表现为上述急性肾炎综合征，但缺少链球菌感染的证据，被称之为非链球菌感染后急性肾小球肾炎。本病是一种常见的儿科肾脏疾病，以学龄儿童最常见，1982年中国105所医院的调查表明，急性肾炎占同期住院泌尿系统疾病的53.7%；钽北京儿童医院自1955年建院至1992年底的统计资料表明，急性肾炎明显的下降趋势。本病常发生在冬季，多呈散发起病，亦可流行。【诊断】（一）临床表现1．典型症状多为学龄儿童。（1）水肿109 轻-中度水肿，非可凹性。有并发症的重症可有明显水肿伴少尿。（2）血尿为全程均一的血尿，多数患者为肉眼血尿，色如茶水或洗肉水；少部分患者为镜下血尿。（3）高血压在发病初1-2周急性期，约80%-90%患者可有程度不等的高压。随病情好转，尿量增多，水肿消退，血压逐渐恢复正常。2．并发症（1）急性循环充血及充血性心力衰竭。（2）高血压脑病头痛、呕吐、视力模糊，重症者抽搐、昏迷。（3）急性肾功能衰竭（见第十一节）。3．前驱感染典型病例在发病前1-2周多有呼吸道感染症状病史。有部分患者发病前有链球菌感染或皮肤感染病史。4．较少见的临床类型（1）肾外症状性肾炎发病前可有前驱感染史，临床症状可轻可重，但尿改变轻微；可有血清补体C3下降。（2）有大量蛋白尿的肾炎其中部分患者表现为肾病综合征；此型提示病情严重。（二）实验室检查1．尿常规肉眼血尿（多呈茶色）或镜下血尿，尿蛋白+～≤+++，镜检可见红细胞管型和颗粒管型，少数白细胞和上皮细胞。2．尿红细胞形态学检查符合肾小球性血尿（尿红细胞严重变形＞30%）。3．血常规白细胞总数正常或稍高，部分患者有轻度贫血（正细胞、正色素性贫血）、部分可有血小板计数偏高。4、X线胸片肺纹粗重，重症呈肺水肿表现；心影正常或丰满。109 5、心电图多数正常；部分可有ST–T改变。6、血沉中度增快。7、抗链球菌溶血素“O”约70%-80%滴度升高，20%-30%正常。8、血清补体急性期（发病初2-3周）总补体（CH50）及C3多降低。9、血清电解质多数正常。少尿者可有高血钾、高血磷、低血钠、低血钙等。10、本症少尿可有血尿素氮及血清肌酐升高。11、部分患者可有血浆纤维蛋白原升高。12、B超双肾稍增大或正常，回声有不同程度增强。13、肾活肾PSAGN典型病理改变光镜为毛细血管内增生性病理改变；免疫荧光见到IgG和C3沿毛细血管壁、系膜区沉积；电镜可见驼峰关电子致密物沉积在基底膜外侧或上皮下。【治疗】（一）一般治疗1．急性期应卧床休息，记出入量。低盐（≤1-2g/d）、适当低蛋白饮食。2．尿少且水肿重者，应限制液体入量。3．注意保证摄取足够热卡和维生素B及C。（二）针对感染灶治疗1．抗感染（针对病灶）一般选用青霉素。对青霉素过敏者选用其他链球菌敏感的抗生素。2．对病程＜6月的急性肾炎患者或尿检异常者，一般不主张做扁桃腺摘除术。（三）对症治疗109 1．利尿剂用于水肿严重、高血容量的患者。（1）速尿1mg/kg，一日2次肌注，或口服2-5mg/(kg·d)。静脉输注仅用于少尿重症。（2）噻嗪类利尿剂常用双氢克尿噻口服，剂量是1-2mg/(kg·d)，分2-3次。2．降压药经休息和限盐、限液量及利尿治疗后血压仍高者，应给予降压药物。（1）利血平首剂按每次0.07mg/kg（最大剂量每次≤1mg）肌注，每日1-2次。（2）钙拮抗剂①硝苯吡啶（心痛定）：口服每次5-10mg[0.25-5mg/(kg·d)]，间隔6-8小时需重复给药；②尼群地平：口服每日1次，5-10mg；③络活喜：每晚口服1次，2.5-5mg。（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如开搏通，剂量每次6.25-12.5mg，间隔6-8小时口服。（4）酚妥拉明每次0.5-1mg，溶于10%葡萄糖溶液中，iv，q4h-q8h可重复。（四）并发症的治疗1．急性肾功能衰竭详见急性肾衰节。2．急性循环充血及充血性心力衰竭。（1）重症监护（包括心电及血压检测）。（2）严格限制液量及盐，记录出入量。（3）给予强力利尿剂如速尿，静脉途径（以常规剂量开始，无效者逐渐增加剂量）。（4）α-受体阻滞剂酚妥拉明静脉滴注。（5）洋地黄制剂109 病人出现充血性心力衰歇时应给予快速洋地黄制剂，常用西地兰，也可用地高辛制剂。3．高血压脑病（1）重症监护（监测血压、心电、眼底检查等）。备好吸氧、吸痰等抢救措施。（2）严格限制水盐，保证足够热卡和入量。（3）控制血压①降压药物联合使用，如利尿剂加转换酶抑制剂，利尿剂加钙拮抗剂等。②重症高血压经上述治疗仍不能控制者，可在监测血压的情况下静脉滴注硝普钠。（4）镇静剂的应用选用有效的镇静剂控制惊厥，惊厥时禁用口服镇静剂。常用药有安定、鲁米那（苯巴比妥钠）、冬眠Ⅱ号（冬眠灵、非那更）和10%水合氯醛。【注意】用镇静剂后保持患者头后仰体位，使气道通畅，防止舌根后倒堵塞气道。（5）降颅压对有惊厥的高血压脑病并发的患者，还应给予降颅压的治疗。常用20%甘露醇每次1g/kg，静脉滴注。四、肾病综合征肾病综合征是一组多种病因所引起的肾小球基底膜（GBM）通透性增加，导致大量蛋白从尿中丢失的综合征。现多认为NS的发病是免疫学发病机制。本病的临床特点是严重水肿、大量蛋白质、低白蛋白血症、高脂血症；常并有高凝状态，且易并发感染。大量蛋白尿系指尿蛋白每天排出量＞100mg/kg（国际标准＞40mg/m2·h）或超过3.5g/d。据北京儿童医院1955-1992年统计资料表明NS呈逐年增多之趋势。109 【诊断】（一）临床表现1．多见于1-5岁的小儿，男性明显多于女性。2．起病可急可缓，发病前可有发热、呼吸道或肠道感染等诱因。3．全身性高度水肿，可有腹水及男童阴囊水肿，尿量减少。4．肾炎性肾病患儿可有血尿和/或高血压等。5．并发症感染、低血容量性休克、急性肾衰、高凝状态、血栓栓塞、肾小管功能紊乱、蛋白质和热卡不足性营养不良及微量元素缺乏；少数患者可有甲状腺功能低下。（二）临床分型1．先天性肾病生后3-6个月起病，符合四大临床特点（高度水肿、大量蛋白质、低白蛋白血症、高胆固醇血症），即“三高一低”。预后差。2．单纯性肾病符合四大临床特点。3．肾炎性肾病除上述四大临床特点外，还有以下临床表现之一：（1）高血压学龄前儿童＞16/10.7kPa(＞120/80mmHg)；学龄儿童＞17.3/12kPa(＞130/90mmHg)。（2）氮质血症血尿素氮（BUN）＞10.7mmol/L(＞30mg/dl)。（3）血尿尿RBC＞10/HP（2周内≥3次以上离心尿检查）。（4）持续性低补体血症血清总补体或C3持续降低。（三）实验室检查1．大量蛋白尿尿蛋白定量＞0.1g/(kg·d)或＞40mg/(m2·h)。2．低白蛋白血症血白蛋白＜30 g/L(＜3g/dl）。3．高胆固醇血症血胆固醇＞5.7mmol/L(＞220mg/dl)。109 4．合并肾衰的肾病患者可有氮质血症及水电解质平衡紊乱。5．血沉快，可有免疫异常等表现。6．X线胸片胸腔积液。7．心电图可有低电压等改变。8．肾活检ISKDC（国际儿科肾脏病研究小组）将其分以下病理类型：（1）微小病变型（MCNS）。（2）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）。（3）膜增生性肾炎（MPGN）。（4）系膜增生性肾炎（MsPGN）。（5）膜性肾病（MNS）。【治疗】（一）饮食疗法原则：低盐（＜2g/d）、低蛋白、低蛋白、低脂肪、热量充足的饮食。有合理的饮食构成比，饮食中应含充足的维生素及微量元素等。（二）药物治疗1．糖皮质激素至今仍为诱导肾病缓解的首选药物，一般多选用中效制剂如，强的松或强的松龙。常用治疗方案有以下四种：（1）短程疗法强的松足量2mg/(kg·d)(总量≤60mg/d)，总疗程8-12周。（2）中-长程疗法强的松足量2mg/(kg·d)(总量≤60mg/d)，分2-3次口服，4-8周后，逐渐减量，总疗程6-12月。（3）甲基强的松龙冲击疗法此疗法可选择性地应用于部分难治性肾病的患者。用药前需将高血压控制，矫正低钾血症，心电图基本正常；治疗需用心电监测。109 2．免疫抑制剂（1）环磷酰胺多用于激素耐药，激素依赖或勤反复的肾病患者。有口服和静脉两种方法给药。静脉法：现有多种治疗方案，有实施10-15mg/kg，每周2次；另报道给予0.5g/m2,每月1次（累积总剂量≤200mg/kg）。（2）环孢素A主要用于激素耐药的肾病患者，可使肾病达完全缓解，但停药仍可复发。给药剂量3-5mg/(kg·d)，疗程一般3-6月或更长；需监测血药浓度。（3）雷公藤多苷口服剂量为1-1.5mg/(kg·d)，8-10周后减半量再服8-10周。需监测肝功能及血象。（4）骁悉（霉酚酸酯）用于难治性肾病的治疗。成人初始剂量：1.0-1.5g/d，3-6个月减量：0.5-0.75g/d分二次服，儿童酌减。3．抗凝治疗（1）针对高凝状态给予抗凝剂如：肝素、华法令等。[注]：给药监测指标为凝血酶原时间（PT）。（2）纤溶药物针对高纤维蛋白原血症，常用有尿激酶：给药首次负荷量为60000U，次日给予维持量，一般给予负荷量的1/2。（3）保肾康（阿魏酸哌嗪）给药剂量10-15，一般最大量为600mg/d，口服给药，分2-3次服用。mg/(kg·d)[注]：给药监测指标为血浆纤维蛋白原（正常值为2-4g/L）。（4）抑制血小板粘附和聚集针对血小板计数升高，常给予潘生丁口服，剂量为3-5mg/(kg·d)，分2-3次服用；其他降血小板的药物还有阿司匹林等。[注]：给药监测指标为血小板计数。4．高脂血症的治疗109 一般主张饮食控制为主，给予低脂、低胆固醇的饮食。适当应用降脂药物，如鱼油制剂、月见草油、烟酸类。5．对症、支持治疗（1）只有当严重低白蛋白血症（＜20g/L）伴顽固水肿时，才予静脉输注少量白蛋白。（2）静脉输注低分子右旋糖酐[5ml/(kg·d)≤200ml/次]。（3）顽固水肿者，可给予速尿（1-1.5mg/kg），静脉输注。（4）反复感染辨证施治，包括活血化淤、温阳利水、滋阴补肾、淡肾利湿。[注]：“难治性肾病”：①激素耐药：对足量激素8周无效应（尿蛋白≥3+）或部分效应（尿蛋白+-++）；②频繁复发：退半年≥2次或1年≥3次；③激素依赖（足量激素有效，减量或停药即复发）。五、过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜是侵犯皮肤和/或其他器官的毛细血管及细小动脉的一种过敏性血管炎。除皮肤紫癜外，还可并发肾脏损害、胃肠道症状和关节疼痛，其临床表现多种多样且病情轻重不一，主要取决于肾脏损害的严重程度，肾脏损害可表现为血尿、血尿加蛋白尿、大量蛋白尿。据北京儿童医院2355例次资料（1956-1983年）表明肾脏损害占28.58%，本病有逐年增多之趋势，自1986年至今每年住院病例数均超过200例次。【诊断】（一）临床表现1．过敏性紫癜可见于各年龄组，尤多见于4岁以上儿童。2．肾外症状（1）皮肤损害109 典型皮疹为出血性、略高出于皮面的斑点状皮疹；重者融成大片，甚至表现为出血性坏死。皮疹分布以双下肢为主，呈对称性，尤以膝、踝及小腿部位最多；皮疹成批出现，有的反复发作，可持续数周-数月之久。部分患者伴有血管-神经性水肿，部位不定，形式多样。（2）胃肠道症状多表现以阵发性腹痛为主，部分患者伴有呕吐及消化道出血（便血多见）。偶见肠套叠、肠梗阻、甚至肠坏死穿孔。（3）关节症状表现为关节肿痛、活动受阻、多累及膝、踝、腕、肘等大关节；关节腔内有浆液渗出，但一般无出血，关节肿痛数日内消失，不遗留关节畸形。（4）其他症状包括发热、乏力、食欲减退等全身症状。中枢神经系统及系统心脏受累症状罕见；偶见面神经瘫痪、神经炎、一过性偏瘫、头痛、抽搐、昏迷、肺出血、蛛网膜下腔出血、高血压、心肌炎等合并症。3．肾脏病变轻重不一。多在发病后1-3周或在皮肤紫癜消退后才出现肾脏症状，肾脏受累的严重程度是决定本病预后的重要因素。分为以下五种临床类型。（1）急性肾炎型。（2）迁延性肾炎型。（3）慢性肾炎型。（4）肾病型。（5）急进性肾炎型。（二）实验室检查1．血常规白细胞数可升高或正常，嗜睡细胞计数可升高，血小板计数正常。2．尿常规血尿、蛋白尿、管型尿。109 3．便常规潜血可为强阳性（见于胃肠型）。4．其他肾病型可有低白蛋白血症及高胆固醇血症，重症患者肾功能可减退。循环免疫复合物（CIC，CIC-IgA）可阳性。5．肾B超肾脏大小及回声变化与肾脏病变严重程度相关。6．肾活检（1）光镜：病理基本改变是系膜增生性肾炎，重症有新月体形成；国际小儿肾脏病研究小组（ISKDC）将过敏性紫癜肾炎病变分为以下6型（光镜）。Ⅰ型：轻微肾小球异常；Ⅱ型：单纯系膜增生病变：①局灶性；②弥漫性；Ⅲ型：局灶和弥漫系膜增生伴新月体形成（＜50%肾小球受累）；Ⅳ型：局灶和弥漫系膜增生伴新月体形成（50%、75%肾小球受累）；Ⅴ型：局灶和弥漫系膜增生伴新月体形成（＞７５％肾小球受累）；Ⅵ型：假性系膜毛细血管性肾小球炎。（2）免疫荧光主要是系膜区IgA沉积；同时有C3和IgC沉积。（3）电镜检查除系膜细胞增生、系膜基质增多外，可见团块状电子致密物沉积。【治疗】（一）一般治疗过敏性紫癜肾炎急性期应注意休息。查找过敏原并予以去除。防治感染；清除病灶等。（二）对症治疗如退热、禁食、输液（胃肠道出血者）、输血、降压、利尿等。（三）糖皮质激素及免疫抑制剂的应用109 糖皮质激素主要用于肾病型及急进性肾炎者。1．肾病型患者糖皮质激素及免疫抑制剂的应用与原发性肾病综合征相似。2．急进性肾炎患者治疗见急进性肾炎节。（四）中药治疗辩证施治原则是清热解毒凉血止血。（五）透析疗法和肾移植对肾衰患者还保守治疗无效时，应采用透析治疗（腹膜透析或血液透析）。对终末期肾衰患者除透析治疗外，如有条件还可进行肾移植。六、营养性缺铁性贫血本病是由于出生时铁贮存不足，多见于早产儿、饮食缺铁，如6个月不添加辅食或年长儿挑食、长期少量失血（如胃肠道畸形、鼻出血、少女月经过多等原因）所致体内贮铁减少，血红蛋白合成减少所致小细胞低色素性贫血。【诊断】（一）临床表现起病缓慢，多见于6个月-2岁婴幼儿。1．贫血症状轻者仅见皮肤、唇及粘膜苍白、厌食、体重不增，常因并发感染而发现贫血；重者气促、乏力，甚至心脏扩大，心前区闻收缩杂音、充血性心力衰竭。2．髓外造血反应肝、脾、淋巴结轻、中度肿大，年龄愈小，病程愈久，贫血愈重则愈明显。3．消化系统症状口腔炎、萎缩性舌炎，有时有呕吐、腹泻，因牛奶过敏者可有胃肠道出血。4．神经系统症状淡漠、易激惹、注意力不集中，可有精神、行为方面异常和异食癖。5．其他皮肤干燥、毛发干枯、反甲等。109 （二）辅助检查1．血象（1）血红蛋白量降低为主，红细胞形态呈小细胞低色素改变，MCV＜80μm3,MCH＜29pg，MCHC＜0.30。血涂片红细胞大小不等，以小细胞为主，中心染色过浅，网织红细胞正常或轻度升高。（2）白细胞数正常或偏低，形态正常。（3）血小板多在正常范围内。2．骨髓象红细胞系统增生活跃，以中、晚幼红细胞增加为主，各期红细胞胞体小，胞质少，核质发育不平衡，细胞外铁明显减少或消失（0-+），铁粒幼细胞＜15%。3．血液生化血清铁＜8.95μmol/L，转铁蛋白饱和度＜0.15，总铁结合力＞62.7μmol/L，血清铁蛋白＜16μg/L，各含铁酶类活性降低，红细胞内游离原卟啉（FEP）＞0.9μmol/L；及FEP/Hb＞3μg/g。【治疗】（一）铁剂治疗一般以口服铁剂为主，剂量按元素铁4.5-6mg/（kg·d）于两餐间分3次服为宜。在服铁剂的同时应服用维生素C以利铁的吸收。常用铁剂有硫酸亚铁、富马酸铁等。对不能耐受铁剂，严重腹泻、贫血严重的患儿可予铁剂注射，常用右旋糖酐铁，每毫升含铁50mg。铁剂治疗一般用至红细胞和血红蛋白达到正常水平后至少6-8周。（二）病因治疗如改善饮食，合理喂养，纠正偏食，对肠道畸形、钩虫病等在纠正贫血后行外科手术或驱虫。（三）输血一般不需要，重度贫血或合并严重感染或急需外科手术时可适量输成分红细胞。七、营养性巨幼红细胞性贫血109 这是维生素B12或叶酸缺乏所致，以外周红细胞体积变大，中性分叶核粒细胞增多和骨髓粒、红系统巨幼变为特点。多见原因为长期母乳喂养而未添加辅食；以羊乳喂养；极少数为内因子缺乏，偏食或维生素B12吸收或运转障碍所致。【诊断】（一）临床表现1．具有一般贫血的症状，少数见黄疸及出血点。2．叶酸缺乏时常伴有消化道症状如食欲不振、恶心、腹胀、腹泻、舌红，舌痛及舌面光滑。3．维生素B12缺乏时除有叶酸缺乏的症状外尚可出现神经系统症状和体征，如脊髓后侧束变性，表现为下肢对称性深感及震动感消失，腱发射减弱或消失。严重者可有步态障碍，手足振颤。亦可出现智力倒退，表情呆滞，对周围无反应，少哭、不笑、嗜睡等。（二）辅助检查1．血象贫血呈大细胞正色素性，红细胞体积大，MCV＞94fl，MCH＞32pg，MCHC＞0.36，多呈大卵圆形，白细胞、血小板常减少，中性分叶核粒细胞过多，5叶者＞5%或6叶者＞1%，可见巨形变的中性杆状核粒细胞，血小板体积大。2．骨髓象有核细胞明显增生，粒红系统各期细胞均可见巨幼变，胞体大，核染色质疏松，巨核细胞核分叶过多，血小板大。3．血清叶酸测定＜3μg/L或血清维生素B12测定＜74ng/L。【治疗】（一）叶酸缺乏者，口服叶酸5-15mg/d，最好同时服用维生素C。（二）维生素B12缺乏者，肌注维生素B12100μ109 g每周一次，连续2-4周，或500μg一次肌肉注射。（三）改善饮食，及时加辅食，纠正偏食。（四）对症治疗，如严重贫血者可输红细胞，震颤者可给少量镇静剂，预防和积极治疗继发感染。八、病毒性心肌炎【诊断要点】（一）主要指标：1．急慢性心功能不全或心脑综合征。2．有奔马律或心包炎表现。3．心脏扩大。4．ECG示严重心律失常，或有明显的ST-T改变，连续3天以上，或运动试验阳性。（二）次要指标1．发病同时或1-3周前有上呼吸道感染或腹泻等病毒感染史。2．有明显的苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区疼痛、手足凉、肌痛等症状至少两种。3．心尖部第一心音低钝，或安静时心动过速。4．ECG有轻度异常。5．病情早期有CPK、GOT、LDH增高，病程中多有抗心肌抗体增高。凡符合以上主要指标两项，或主要指标一项加次要指标两项(都要求有ECG指标)，可临床诊断为心肌炎，若具有病毒学证据可确认为病毒性心肌炎，无病毒学证据，结合病毒感染史可考虑为病毒性心肌炎。109 【治疗要点】1．休息与营养。2．抗生素与抗病毒药物，水青5-10万u/kg/d用10-14天。3．Vitc每次0．1-0．2/kg静注，急性期每日一次，疗程一个月。4．辅酶Q10每次5mg肌注，qd2-3w为一疗程。5．能量合剂及极化液。6．肾上腺皮质激素，氢化可的松5-10mg/kg/d，静滴，强的松1-2mg/kg/d，口服，视病情于用药2个月后开始减量，疗程半年左右。7．控制心衰。8．纠正心律失常，抢救心原性休克。9．其他九、原发性心内膜弹力纤维增生症　　心内膜弹力纤维增生症又称为“胎儿心内膜炎”，主要病理改变为心内膜下弹力纤维及胶原纤维增生，多数于１岁以内发病。【病因】病因尚未完全明确１．炎症：与病毒感染有关，尤其是流行性腮腺炎病毒、本可萨基病毒和埃可病毒感染等。２．先天发育缺陷：为一种先天性心脏畸形，可合并有其它先天性心脏病。３．心内膜供血不足，缺氧。４．纤维蛋白沉积。５．遗传。【诊断要点】1．临床表现：109 多见于１岁以内小儿，主要表现为充血性心力衰竭，多因呼吸道感染而诱发。起病急骤、气急、呼吸困难是最常见的临床表现。心脏听诊，心动过速、心音钝可出现奔马律，常无明显杂音，也可出现心律失常或栓塞。2．X线、心脏扩大、以左室为主，搏动减弱，肺瘀血。3．ECG，左室肥厚，T波呈缺血性倒置，心律失常少见。4．超声心动图，左室内径明显增大，左室后壁及室间隔运动幅度减低，心内膜回声增粗。【治疗要点】早期治疗十分重要，本症对洋地黄反应较好。一般疗程至少维持两年，过早停药会导致心衰复发和对洋地黄敏感性降低。１．停药批征：（１）症状消失两年以上。（２）心胸比率小于55％。（３）心电图左室面Ｔ波直立。２．除洋地黄治疗控制心衰以外，还可根据病情应用镇静剂、利尿剂、给氧，有肺部感染者需应用抗菌素治疗。十、先天性心脏病先天性心脏病是小儿在胎儿时期心脏血管发育异常所引起的畸形，常分为左向右分流型和右向左分流型。前者常见房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。后者常见法鲁四联症。房间隔缺损（继发孔型）【诊断】（一）临床表现1．症状109 依年龄及缺损大小而异。出生后及婴儿期大多无症状，年龄稍大可有发育迟缓、体格瘦小、易感疲乏、反复呼吸道感染及心力衰歇的表现。2．查体典型者胸骨左缘第2、3肋间闻及Ⅱ-Ⅲ/Ⅳ级柔和喷射性杂音，可有震颤。（二）实验室检查1．心电图电轴右偏，第一度房室传导阻滞，不完全右束支传导阻滞，右房扩大，右室肥厚。2．X线右心室轻度或中度扩大，肺动脉段突出，肺血增多。3．超声心动图右心房、右心室内经增大，房间隔连续中断。4．心导管检查右房平均血氧饱和度高于上、下腔静脉，平均血氧饱和度7%以上，导管常可通过缺损进入左房。【治疗】预防及治疗上呼吸道感染及心力衰竭，定期检查以决定手术时间。室间隔缺损【诊断】（一）临床表现1．症状分流小者无任何症状，分流大者可影响生长发育。喂养困难，活动后气促、乏力、反复呼吸道感染。晚期合并肺动脉高压时有发绀。2．查体胸骨左缘3-4肋间可触及收缩期震颤及Ⅱ-Ⅴ/Ⅵ级全收缩期杂音，合并肺动脉高压时，肺动脉第2音亢进。（二）实验室检查1．心电图左室肥厚或双室肥厚。2．X线左心室扩大，肺动脉段凸出，肺血增多。3．超声心动左房、左室增大，室间隔回声中断，中断处有左向右分流频谱。109 4．右心导管检查右心室平均血氧饱和度高于右心房平均血氧饱和度5%以上，部分病例心导管可通过缺损进入左心室。【治疗】预防和及时治疗呼吸道感染及心力衰竭，择期手术。动脉导管未闭【诊断】（一）临床表现1．症状取决于分流量的大小，分流量大者生长发育落后，活动后气促，严重者有心力衰竭，可反复发生呼吸道感染。2．查体胸骨左缘第2、3肋间可闻及连续性杂音伴震颤。（二）实验室检查1．心电图左室肥厚，合并肺动脉高压时双室肥厚。2．X线心脏扩大，肺动脉段凸出，肺血增多。3．超声心动左房、左室扩大，可见未闭合的导管或肺动脉内可探及分流频谱。4．心导管检查肺动脉平均血氧饱和度高于右心室平均血氧饱和度3%以上。【治疗】确诊本病者均应手术治疗，分流量较大者应尽早手术。法鲁四联症【诊断】（一）临床表现1．症状生后数周或数月逐渐出现青紫，可有缺氧发作，表现为阵发性呼吸急促、深长、发绀加剧、烦躁不安、意识不清，重者抽搐。年长儿可有活动气促，乏力及蹲踞现象。109 2．查体发育营养差、发绀、杵状指（趾），胸骨左缘2-4肋间有Ⅲ-Ⅳ/Ⅵ级喷射性杂音，肺动脉瓣关闭减低。（二）实验室检查1．心电图电轴右偏，右室肥厚。2．X线心影呈靴型，肺动脉段下陷，心尖上翘，肺血减少。3．超声心动主动脉内径增大、前壁前移，与室间隔连续中断形成室间隔缺损及主动脉骑跨，肺动脉狭窄。右室前壁增厚。4．心导管检查右室压力增高与左室相似，右室与肺动脉有压力阶差及过度区，心导管可经过室间隔缺损至升主动脉。【治疗】1．合理喂养，保证入量。2．预防及治疗缺氧发作，吸氧。3．择期手术。十一、窦性心律失常窦性心动过速【诊断】（一）病因：1．交感神经兴奋；2．应用拟交感神经药物3．疾病发热、感染、出血、贫血、休克等。（二）临床表现：大多数无症状，年长儿可诉心悸、心率加快或恢复是逐渐发生的，或有原发病的表现。（三）CGP波按顺序出现，P-R间期正常，心率快，婴儿＞140次/分，1-6岁＞120次/分，6岁以上＞100次/分才有诊断价值。【治疗】109 病因治疗：治疗原发病或去除引起心动过速的病因。（一）按压颈静脉窦、眼球。（二）酌情服用下列药物1．安定0．2-0．3mg/kg/d分3次。2．鲁米那2-3mg/kg/d分3次。3．心得安1-2mg/kg/d分3次。窦性心动过缓【诊断】病因：（一）心外因素1．迷走神经功能亢进。2．使用拟副交感神经药物。3．急性感染恢复期，甲状腺功能低下、阻塞性黄疸、高血钾、体温过低，长期体育锻炼的运动员。（二）心内因素：心肌疾患，病态窦房结综合征等。临床表现：若心率不太慢，可无症状，当每分钟心率低于50次/分时，有心悸、胸闷、头晕和乏力，甚至发生阿一斯综合征。ECGP波按顺序出现，P-R问期正常，心率慢，婴儿＜100次／分，l-6岁＜80次/分，6岁以上＜60次/分，节律多规则，可伴窦性心律不齐。【治疗】（一）治疗原发病。（二）若心率＜50次/分，伴有症状者可选服下列药物：1．阿托品0．01-0．03mg/kg/次，3/日。109 2．麻黄素0．5-1mg/kg/次，3/日。3．异丙肾上腺素每次5-10mg，舌下含服，每日3-4次。十二、癫痫　　癫痫是多种原因引起的一种临床综合征，多数学者认为癫痫是大脑神经无异常放电引起的大脑功能失调所致。根据脑放电和传导范围不同，其临床症状也不同，包括运动、感觉、意识、自主神经、精神等方面的功能障碍。【诊断】癫痫发作均有突然性、暂时性、反复性三个阶段，至少发作两次以上。（一）了解病史：包括围产期、新生儿期异常及病史，家族中有无癫痫及精神病史。（二）临床表现：1．大发作：为常见类型，分先兆期、痉挛发作期（分强直期与阵挛期）、发作后期。患儿可在短暂先兆后，突然意识丧失、出现面部及全身肌肉强直、头向后仰、两眼上翻、呼吸暂停、发绀、瞳孔散大，数秒后转入阵挛期，全身或局部肌肉阵发性或持续性抽搐，有时伴口吐白沫，小便失禁。持续2-10分钟或更长，抽搐停止，病人转入昏睡。2．局限性发作：抽搐是按照皮层运动区对肌肉支配的顺序，有规律的扩展，甚至波及整个半身，发作时可无意识丧失，严重或反复发作之后，可有发作后的麻痹或持久性偏瘫，若局限性癫痫灶的异常放电由一侧传播至对侧大脑半球，则抽搐变为全身性，并有意识丧失。109 3．失神（小发作）：突然发生短暂的意识丧失，发作时语言中断，活动停止，固定于某一体位，双眼凝视，呼名不应，手中持物可落地，但从不跌倒，发作持续2-10秒，不超过30秒，很快意识恢复，照常活动，事后无记忆，发作年龄常在3岁-10岁，青春期后发作减轻，智力发育正常。（三）实验室检查：包括血、尿、便常规，血液生化检查等，有助于继发性癫痫的诊断。（四）脑电图检查等。【治疗】（一）病因治疗：寻找和治疗原发病。（二）药物治疗：１．原则为尽量做到及早治疗，坚持疗程，定期复诊。２．常用药物：(1)苯巴比妥：口服剂量2-5mg/kg/d。(2)苯妥英钠：对大发作效果好，口服剂量：3-8mg/kg/d。(3)丙戊酸钠：对大小发作疗效最好，开始剂量15mg/kg/d，分2-3次服用，以后每周增加5-10mg/kg/d，直到发作控制，单用本药维持量为20-40mg/kg/d。(4)安定：适用小发作及肌痉挛症，一般需与其他药合用，口服剂量0.5mg/kg/d。十三、急性阑尾炎阑尾炎是小儿腹部外科中最常见的疾病，居小儿急腹症之首位。阑尾炎可发生于各年龄组，发病年龄高峰为6-10岁，5岁以下明显减少，小于1岁者仅占1%，新生儿罕见。男性发病率略高于女性。小儿阑尾炎依其病理变化分为单纯型、化脓型、坏疽型三种类型。依病程进展分为五期，即单纯期、局限性腹膜炎期、弥漫性腹膜炎期、浸润期及脓肿形成期。109 【诊断依据】（一）临床表现1．腹痛年长儿初为腹痛或脐周痛，发病数小时后疼痛转至并固定于右下腹。阑尾炎穿孔弥漫性腹膜炎后，则全腹有持续性疼痛。婴幼儿无能力表达疼痛的变化，以哭闹不安、蜷曲不动、拒拍、拒震为腹痛的表现。新生儿阑尾炎可因结肠远端梗阻（如先天性巨结肠）诱发，易早期发生穿孔。2．呕吐出现于腹痛发作后5-6小时，呕吐物为胃内容，次数不多，频吐者少见。婴幼儿呕吐出现较早，甚可发生于腹痛之前。年长儿则以恶心、厌食为主，呕吐相对少见。3．发热腹痛后数小时开始渐进性发热，年龄越小体温升高越明显，穿孔后高热可持续不退。4．腹泻当阑尾穿孔并发腹膜炎、盆腔脓肿形成、阑尾居盆腔位时，直肠和乙状结肠受到炎性渗液的刺激均可出现腹泻，腹泻以便意频繁、小量粘液便为特点，部分患儿可伴随尿频。5．腹部体征右下腹固定压痛为诊断阑尾炎的可靠依据，壁层腹膜受刺激可出现局部肌紧张及跳痛。6．直肠指检直肠前壁水肿、肥厚、右壁触痛。阑尾盆腔位时，直肠右前壁增厚，甚可触及索条件肿胀的阑尾。阑尾周围浸润或脓肿形成时，辅以双合诊盆腔内触及炎性包块。（二）辅助检查1．血常规检查：白细胞总数增高和中性粒细胞增多。2．腹腔穿刺：穿刺液可为脓性，镜检有白细胞或脓细胞，涂片为大肠杆菌。3．超声检查：109 正常阑尾或病变早期阑尾不显影。化脓性变的阑尾呈低回声管状结构，其横切面呈现同心圆似的“靶”样显影，阑尾直径≥6mm，盲肠周围出现局限性积液，阑尾腔内可见强回声粪石。阑尾周围浸润或阑尾脓肿形成时，探及边界清楚或欠清楚的肿块，内部回声不均、无回声、低回声或中等回声。4．X线检查：X线腹部平片对阑尾炎的诊断多无特异性征象，某些间接征象具有一定的参考意义，如右侧腹膜脂肪线消失；右髂窝局部肠麻痹；阑尾穿孔至膈下少量游离气体；钙化的粪石影。钡剂灌肠对年长儿慢性阑尾炎诊断有帮助，临床少用。常见阳性结果是盲肠受压性缺损，阑尾不充盈及末段回肠的激惹和痉挛。5．腹腔镜检查：通过腹腔镜可以直接观察阑尾有无炎症，也能分辨与阑尾炎有相似症状的邻近其他疾病，对确定诊断可起决定作用。若为阑尾炎同时进行切除术。【治疗原则】（一）手术治疗不论何种类型的小儿急性阑尾炎原则上均应早期施行阑尾切除术。常用的术式仍为传统的开腹阑尾切除术，对于肥胖儿、女童、炎症局限者、诊断不明确者也可采用腹腔阑尾切除术。（二）抗生素治疗阑尾炎的致病菌多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。早期阑尾炎采用氨苄青霉素、庆大霉素与甲硝唑联合应用，晚期或穿孔阑尾炎采用头孢霉素及甲硝唑联合应用。体温正常、白细胞下降可改为口服抗生素。（三）浸润期、脓肿期阑尾炎的治疗病程在年长儿超过3天、婴幼儿超过5天、无腹膜炎、病变局限、可触及腹部包块者宜保守治疗，积极抗感染。脓肿形成可在B超引导下穿刺抽脓，必要时手术切开引流。炎症消退后3-6个月，可择期施行阑尾切除术。十四、肠套叠109 肠套叠是肠管的一部分连同相应得肠系膜套入邻近肠腔内的一种特殊类型的肠梗阻。它是最常见的婴幼儿急腹症，居婴幼儿肠梗阻原因之首位。发病年龄1岁以下占半数以上，2岁以下占80%，4个月-10个月为发病年龄高峰。男儿发病占明显多数。健康肥胖儿多见。发病季节与胃肠道病毒感染流行相一致，以春末夏初最为集中。根据病因不同，分为原发性肠套叠与继发性肠套叠两种。又根据年龄的不同，分为婴儿肠套叠与儿童肠套叠两类。【诊断标准】（一）临床表现1．婴儿肠套叠（1）腹痛哭闹为婴儿腹痛的表现，特点是突发、剧烈、有节律性。婴儿表现为哭闹不安、面色苍白、紧握双拳、屈膝缩腹、手足乱动、拒食拒奶。发作持续3-5分钟而后自行缓解，患儿安静。间隔10-20分钟，重新发作。缓解期逐渐缩短，患儿渐渐地精神萎靡、嗜睡，严重者可休克。（2）呕吐是早期症状之一，腹痛发作后不久开始呕吐，初为乳汁乳块或食物残渣，以后带有胆汁，晚期为粪便样液体。（3）血便为肠套叠特征性表现，血便多发生在病初8-12小时。典型的血便是红果酱样粘液血球便，也可有鲜血便或脓血便。一部分患儿来院就诊时经肛门指检方可发现血便。（4）腹部肿物肿块多位于右上腹或中上腹，实性、光滑、球形或卵圆形，稍可移动，并有压痛。右下腹空虚感。随病情进展，肿块变长，沿结肠框分布，呈腊肠状。严重者套入部达直肠，肛门指检可触及子宫样物，偶见肿块从肛门脱出。肠管有坏死倾向时，腹胀加重，腹肌紧张，肿块常触诊不清。109 （5）全身情况病程早期，病儿一般情况良好，体温正常，仅表现为面色苍白，精神欠佳。晚期精神萎靡、表情呆钝、嗜睡、脱水、发热，甚至有休克、腹膜炎征象。2．儿童肠套叠常为继发性，病程较缓慢，呈亚急性不全性肠梗阻。主要表现为阵发性腹痛，偶有呕吐，很少有血便，多可触及腹部肿块。发生严重脱水和休克者少见。（二）辅助检查1．X线检查（1）腹部平片腹平片见结肠内均匀致密的肿物阴影。腹立位片见小肠扩张，有张力性气液面，显示肠梗阻征象。（2）对比剂造影对比剂造影可见对比剂在结肠的套入部受阻，套入部所致充盈缺损呈杯状或钳状阴影。对比剂采用钡、水溶性碘剂、空气及氧气均可。国内以空气造影最为常用。2．B超检查超声扫描显示肠套叠的横断面呈“同心圆”征或“靶环”征，纵断面呈“套筒”征或“假肾”征。【治疗原则】（一）灌肠疗法1．气体灌肠复位法气体采用空气或氧气均可。将气囊肛管置入直肠内，用自动控制压力仪，将压力从80kPa（60mmHg）逐渐调高，透视下见到套叠影逆行推进，大量气体进入回肠，提示复位成功。（1）气灌肠适应症①病程不超过8小时，便血不超过24小时者。②全身状况好，无严重脱水、酸中毒及休克表现，无高热及呼吸困难者。③腹不胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象者。109 （2）气灌肠禁忌症①病程超过48小时，便血超过24小时者。②全身情况不良，高热、脱水、精神萎靡不振及休克等中毒症状者。③腹胀明显，立位透视下肠腔内示多个巨大液平面者。④已有腹膜刺激症状或疑有肠坏死者。（3）气灌肠前准备①解痉镇静肌注阿托品、苯巴比妥钠，使患儿镇静并减轻肠痉挛。必要时在麻醉下进行。②脱水明显者，应予以纠正，改善全身情况。③麻醉下灌肠复位，应保证禁食6小时，禁水4小时，必要时插胃管吸出胃内容物。④X线透视室内应备有吸引器、氧气、注射器等抢救设施。（4）气灌肠压力①诊断性气体灌肠压力为6.6kPa-8kPa（50mmHg-60mmHg）。②复位治疗压力为12kPa-13.3kPa（90mmHg-10mmHg）,不超过16kPa（120mmHg）。（5）气灌肠终止指征①注气后见肿物巨大，套入部呈分叶状，提示复套存在，复位可能性较小。②注气过程中见鞘部扩张而套入部退缩不明显或见套入部退而复进，表示套叠颈部过紧，复位困难。③注气后肿物渐次后退，通过回盲瓣后，肿物消失，但小肠迟迟不进气，提示仍存在小肠套叠，复位困难。④109 复位过程中，肿物消失，但荧光屏上突然有闪光改变，旋即见膈下游离气体，表明发生肠穿孔，即刻停止注气。（6）气灌肠复位征象①X线透视下见肿块逐渐变小消失，气体突然进入回肠，继之中腹部小肠迅速充气。②拔出气囊肛管，大量气体和暗红色粘液便血排出。③患儿安然入睡，不再哭闹，腹胀减轻，肿块消失。④炭剂试验口服1g活性炭，约6小时后由肛门排出黑色炭末。2．钡剂灌肠复位法其适应症、禁忌症基本与气体灌肠复位法相同，钡剂浓度为20%-25%，钡柱高度不超过患儿水平体位90cm，维持液体静压在5分钟之内，套叠影逆行推进，变小，渐至消失，钡剂进入回肠，提示复位成功。3．B超监视下水压灌肠复位法采用生理盐水B超观察下灌肠。满意的复位是见套入部消失，液体逆流进入小肠。（二）手术疗法1．手术指征（1）凡不具备灌肠复位条件者。（2）灌肠复位失败者。（3）肠套叠复发达3次以上，疑有器质性病变者。（4）疑为小肠套叠者。2．手术方式多数患儿采用手法复位，若肠管坏死则行切除肠吻合术，患儿情况危重则可先行肠外置或肠造瘘术，平衡后再择期行肠吻合术。十五、心力衰竭109 【诊断】（一）具备以下四项考虑心力衰竭1．呼吸急促婴儿＞60次/分，幼儿＞50次/分，儿童＞40次/分；2．心动过速婴儿>＞160次/分，幼儿＞140次/分，儿童＞120次/分；3．心脏扩大（体检、X线或超声心动图证实）；4．烦燥、喂养困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、青紫、呛咳或阵发性呼吸困难等二项以上。（二）具备以上四项加以下一项或以上两项加以下两项即可确诊为心力衰竭。1．肝脏肿大，婴幼儿在肋下≥3cm，儿童≥1cm，有进行性肝肿大或伴有压痛者更有意义。2．肺水肿。3．舒张期奔马律。（三）周围循环衰竭严重心力衰竭可出现周围循环衰竭、血压下降、周围厥冷。【治疗】（一）吸氧。（二）镇静。（三）利尿。速尿：1-2mg/kg/次静脉注射。（四）强心。地高辛或西地兰。（五）血管扩张剂，酚妥拉明0.1-0.3mg/kg/次，静脉注射；阿拉明0.02-0.1mg/kg/次与酚妥拉明联合应用。（六）将患儿置于半卧位，必要时使用皮质激素，并注意治疗原发病。十六、呼吸衰竭109 【诊断】（一）临床特点：1．呼吸频率的改变、节律紊乱或严重吸入性凹陷。2．呼吸音降低或消失。3．吸入40%氧后，紫绀无改善。4．意识障碍、惊厥、反应差、肌张力低下。5．心率增快、心音低钝或心律失常。（二）血气分析婴儿和儿童PaO2＜8.0KPa(60mmHg)，PaCO2＞6.0KPa(45mmHg)，Sa02＜9l%为呼吸功能不全；Pa02≤26．67KPa(50mmHg)，PaCO2＞6．67KPa(50mmHg)，Sa02＜85%确诊为呼吸衰竭。凡具有上述二项临床指标和一项血气分析指标即可诊断。【治疗】（一）病因治疗。（二）防治感染。（三）改善通气功能，保持呼吸道通畅。1．保持室温在18℃-20℃，相对湿度60-65%为宜。2．保持输液、输液量60-80u/kg/d，1/5张。3．超声雾化吸入。（四）氧疗。（五）纠正电解质紊乱和酸碱平衡。（六）呼吸兴奋剂的应用问题。（七）强心、利尿、脱水剂的应用。用毒K或西地兰时用量宜偏小，速尿1mg/kg/次，20%甘露醇1-2g/kg/次。（八）肾上腺皮质激素：地塞米松0.5mg/kg/d或氢化可的松5-10mg/kg/d静点，疗程一般3-5天。十七、感染性休克109 　　感染性休克是发生在严重感染的基础上，致病微生物及其产物引起的急性微循环障碍，有效循环血量不足，组织器官低灌流而致的复杂综合征。由于小儿心血管解剖生理特点，以及机体免疫力低下，感染性休克在儿科较多见且病死率较高。【诊断】（一）临床表现１．皮肤四肢循环不良。表现为皮肤苍白、发花、肢端凉、唇及指、趾发绀、四肢厥冷等。２．心率快、脉弱。３．血压改变。早期轻度下降，脉压差变小，严重时测不出。４．呼吸加快加深，通气过度，节律不律以至呼吸衰竭。【治疗原则】（一）病因治疗：抗感染、抗内毒素等治疗，应用足量有效抗生素及加用激素治疗。（二）扩容纠酸复苏：１．快速扩容：20ml/kg　0.5～1h输入选用5％SB　2：1液低分子右旋糖酐。２．继续输液：10ml/kg·h，直至血压平稳4～6h，一般需40～60ml/kg，严重病儿需80～120ml/kg。液体选择：①胶体液（新鲜血、红细胞、白蛋白、血浆、低右等）。②晶体液。３．血管活性药物：多巴胺5～10ug/kg·min开始逐渐增加剂量20ug/kg·min。４．吸氧等。109