新神经外科诊疗常规 上

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1、新神经外科诊疗常规(上)■一般技术常规神经外科病案记录辅助检查常规术前准备术后处理出院医嘱■各种疾病常规颅脑损伤颅脑肿瘤脑血管病脊髓疾病颅内感染常见先天性疾病神经外科特殊技术常规操作一般技术常规神经外科病案记录辅助检查常规术前准备术后处理出院医嘱各种疾病常规颅脑损伤颅脑肿瘤脑血管病脊髓疾病颅内感染常见先天性疾病神经外科特殊技术常规操作神经外科病案记录神经外科病人的病历记录应特别注意下列病史及体格检查各项：颅脑外伤的病案应重点记录受伤时间、致病原因；头颅着力部位及运动方向；受伤当时的意识状态，昏迷时间；有无近事遗忘，伤后有无头痛、呕吐

2、和抽搐等。可疑有颅内压增高的病人，应询问发病时间、头痛的性质、部位及与休息的关系；是否伴有恶心、呕吐、视力障碍等。病后神经系体征及其他症状，如肢体力弱，语言障碍等出现的须序及进展情况。有癫痫发作史的病人，应重点记载首次发作时的年龄，有无先兆。抽搐发作开始部位，每次发作的持续时间及间隔时间，全身性还是局限性发作，是强直性还是阵挛性。抽搐发作时有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。还要详细记载是否系统及如何使用抗癫痫药物，疗效如何。脑血管意外的病人要询问有无高血压、糖尿病、癫痫及服用抗凝药物史，发病诱因、病后症状及病情进展，以及

3、有无类似发作史。除常规系统全身体格检查外，要按须序认真全面进行神经系统检查，对危急病人应重点检查生命体征，意识、瞳孔、眼底、眼姿、肢体活动、深浅反射和病理反射。辅助检查一般实验室检查应进行血型、血尿常规检查，血钾、血钠、检查。对准备手术的病人应做出凝血时间测定，有条件的单位应行凝血象测定。肝、肾功能、乙型肝炎标志物、丙型肝炎抗体、HIV抗体检查；如怀疑有颅内感染、且无腰椎穿刺禁忌证，可行腰椎穿刺及脑脊液常规检查，以及糖、蛋白、氯化物测定和细菌学检查。对有内分泌障碍的病人，应检查内分泌功能，如血清泌乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状

4、腺功能和血糖等测定。影像学检查应常规进行头颅CT检查，椎管内病变需拍摄脊柱正、侧位及相应某些特殊位置的X线片。根据病情进行选择MRI检查或脑血管造影等。X线平片对于诊断颅骨骨折，颅内金属异物等疾病仍有重要意义。心、肺功能检查心电图、超声心动图，胸部X线平片。其他检查经颅多普勒、颈部超声、脑电图、脑干体感及运动诱发电位，脑血流图、单光子发射层扫描（SPECT），正电子发射体层扫描（PET）检查等，可视临床需要选用。手术切除的病变，以及穿刺抽吸的囊液等标本，应进行化验及/或病理学检查。申请单中需描术中肉眼所见。术前常规准备签署手术知情同

5、意书术前向病人家属（病人）讲清手术目的、达到的预期效果、可能的术后并发症。如病变不能根治，术后病变可能复发以及手术意外等问题。讲清手术治疗的大致费用，特别是一些手术所需特殊器械、材料及方法的费用等。征得病人家属（病人本人）的同意，双方签字。签署输血意外知情同意书除老幼病人外，尽量采用自体输血，对良性病变，如外伤、动脉瘤、动静脉畸形等手术，术中自体血回吸收。如可能输异体血，应向家属（病人）说明输血可能发生的意外，如过敏反应、肝炎等，并签署输血同意外知情同意书。麻醉医生术前访问病人，并签署麻醉意外知情同意书。酌情备血。术区备皮；术前一日

6、晚10时后禁食水；对特殊病人术前一日晚可给予镇静剂以消除紧张。拟待选用的各种抗生素、特殊检测剂（如碘剂）和一些麻醉剂的术前敏感试验。术后处理转运病人时防止震动病人头部。全麻术后病人应留置ICU病房观察。根据手术情况，每30~120分钟观察一次病情，包括生命体征、神志。鞍区手术应特别注意记录出入量。术后6小时病人仍不清醒，应进行CT检查。在病人情况允许下，为了解肿瘤切除程度，可在术后48小时内行加强MRI扫描。根据病情给予脱水、激素、抗癫痫治疗。继续对术前合并症的治疗。切口无渗出，可不更换敷料。切口5~7日拆线。若病人术后体温持续升高

7、，应及时行腰椎穿刺检查，并送脑脊液的常规、生化、细菌培养+药物敏感试验，选择适宜的抗生素，控制感染。如确有颅内感染，可每日腰椎穿刺放液，或行腰椎穿刺蛛网膜下腔持续引流，直至脑脊液检查细胞数正常为止。第五节出院医嘱明确休息时间。何时门诊复查（包括神经系统体格检查、神经电生理及神经影像MEI或CT检查）。出院后继续使用的药物，要求具体写出药名、剂量、使用方法；用药持续时间。是否需要放射治疗，化疗。是否需要其他专科继续治疗。一些需特别交代的事宜。头皮损伤头皮血肿头皮血肿多因头部钝器伤所致，根据血肿位于头皮内的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱

8、膜下血肿和骨膜下血肿。诊断标准临床表现局部部块皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央相对凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折。帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可蔓及范围较广。骨膜下血肿其特点是限局于某一颅骨范围内，以骨缝为界。