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1、人血口蛋口的合理临床应用人血白蛋门的合理临床应用自1940年开始应用口蛋门制剂以來,有关白蛋口应用的争论一直没有停止过•现在，世界各国己逐渐规范了白蛋白的使用指征.但我国在白蛋白应用上仍存在许多"误区",临床滥用现象相当普遍.今年,我国更出现了严重的白蛋白短缺.因此，规范白蛋白的使用在我国有其紧迫性和重要性，值得人家思考和讨论•临床误区：临床误区:白蛋白作为营养制剂误区一:纠正低白蛋白血症：误区一:纠正低白蛋白血症：营养不良在手术和创伤病人屮非常普遍，此类病人往往伴有不同程度的低蛋口血症前，临
2、床上应用口蛋白的误区Z—是将白蛋口作为营养补品用于手术后病人，营养不良患者,恶性肿瘤病人或危重病人中.事实上，外科病人术后处于高代谢状态,表现为蛋白分解代谢加速，合成代谢下降，造成持续的负氮平衡.另一方面，外科手术创伤早期，机体存在全身性炎性反应，大量的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞,毛细血管内皮细胞间隙增大，通透性增加，产生全身毛细血管渗漏综合征(SCLS),部分白蛋白渗漏到组织间隙屮，导致术后早期的低蛋白血症.因此，外科手术病人术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果.此时输注外源性
3、白蛋白若不能改善患者本身的营养状况，其原因可能为:①外源性蛋门质进入人体后，首先水解为氨基酸,然后再被机体组织细胞所利用，合成所需的各种蛋口质.由于各种组织细胞内蛋门质有其特殊性提由组织细胞自身来合成的,因此外源无法提供.白蛋门的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸，故营养价值低.②从代谢的角度看，以白蛋门作为营养补充并不恰当,门蛋口的半衰期约为21天，人体仅能利用降解生成的氨基酸,而当口输入的门蛋口并不能发挥营养作用•③输注外源性门蛋口并不能从根本上改善出于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题.血浆
4、白蛋白水平降低只是一个现象,从营养角度看，它的根本原因是出于热卡和氮的摄入不足所致.因此，要改善外科病人术后高分解代谢，负氮平衡和低蛋口•血症，应该从根本上解决营养不良的问题，应该提供合适的能量和营养底物.营养底物屮，氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂，而非白蛋白.误区二:促进伤口愈合：误区二:促进伤口愈合：传统观点认为，即使对手术后病人进行肠外营养支持时，静脉输注白蛋口可提高或维持血浆胶体渗透圧，减少术后组织水肿，促进伤口特别是吻合口的愈合.受上述观点影响，冃前临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋白，这是造成术后白蛋
5、白制剂应用普遍的另一原因.事实上，循证医学研究表明，尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平,但并没有改善病人原发病的治疗效果,也不能减少并发症的发生率或改善临床预后.由于冃前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成,当前我国血源紧张,所以白蛋白价格昂贵，术后输注白蛋白不仅加重了患考的经济负担，也增加了社会的负担.因此，常规应用口蛋门来改善病人的低口蛋门血症是不值得推匏？误区三:提高机体免疫力：误区三:提高机体免疫力：临床上应用门蛋门的另一误区是将白蛋门作为"强身剂",用于提高
6、机体免疫抵抗力,这就更错误了.因为白蛋白不但不能提高机体免疫力，而且其中的某些成分（如制剂中的微量a-1酸性糖蛋白）反而可使机体免疫力下降.此外，给门蛋口含量正常患者输注外源性口蛋白还可抑制机体自身门蛋口的合成，加速门蛋口的分解，并可使循环负荷过重，血钠增高等副作用.循证医学：循证医学:白蛋白不适用于体液治疗液休治疗是外科基本问题，特別是在手术后早期或外科危重病人，其目的是维持血流动力学稳定,维持充足的体循环和微循环，保证良好的组织灌注和氧供，维持水，电解质和酸碱平衡.目前,临床上许多医生将白蛋白用作一线容量扩充
7、剂用于体液治疗.但是，在一些病理情况下（如严重创伤，手术，感染或ARDS等），血管内皮功能受损，白蛋白不可避免地渗漏至组织间隙中,水也随Z从血管内转移到组织液,引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡，使病情更加恶化.1998年Cochrane创伤组应用Meta分析对白蛋白使用作了系统评价，他们荟萃分析了30篇随机对照研究共1419例病人，数据显示每使用白蛋白治疗100例危重患者，就会增加6例死亡，强烈提示危重病人使用白蛋白可能会增加死广率.这一现象可能原因是源于白蛋白的抗凝活性，可抑制血小板聚集，通过抗凝血酶
8、III加强对活化X因子的抑制，这对危重病人尤其是岀血性低血容量者可能有害.其次，危重患考毛细血管通透性增加，由于白蛋白漏岀到血管外间隙,增加了跨壁渗透压,加重组织水肿•近年來,SAFE研究组完成了6997例病人的双盲随机对照研究（生理盐水组3500例，白蛋白组3497例），结果发现，两组病人在病死率，器官衰竭发生率，住院时间和ICU时间，机械通气时间，肾脏替代治疗时间等方
