人血白蛋白的合理临床应用

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1、人血白蛋白的合理临床应用中国医学论坛报自1940年开始应用H蛋白制剂以來，冇关□蛋H应用的争论一宜没冇停止过。现在，世界各国已逐渐规范了白蛋白的使用指征。但我国在白蛋白应用上仍存在许多“误区”，临床滥用现彖和当普遍。今年，我国更出现了严重的白蛋白短缺。因此，规范口蛋口的使川在我国有其紧迫性和重耍性，值得大家思考和讨论。临床误区：白蛋白作为营养制剂误区一:纠正低白蛋白血症：营养不良在手术和创伤病人中非常普遍，此类病人往往伴有不同程度的低资白血症。目前，临床上应用口蛋口的误区之一是将口蛋口作为营养补品用于手术后病人、营养不良患者•、恶性肿瘤病人或危重病人屮。事实上，外科病人术后处

2、于高代谢状态，表现为蛋白分解代谢加速，合成代谢下降，造成持续的负氮平衡。另一方而，外科手术创伤早期，机体存在全身性炎性反应，人量的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞,毛细血管内皮细胞间隙增人，通透性增加，产牛全身毛细血管渗漏综合征（SCLS）,部分白蛋门渗漏到组织间隙中，导致术后早期的低蛋白血症。因此，外科手术病人术后早期的低蛋口血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结杲。此时输注外源性白蛋白若不能改善患者木身的营养状况，其原因町能为:①外源性蛋白质进入人体后,首先水解为氨菇酸，然后再被机体组织细胞所利用，合成所需•的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质冇其特殊性,是由组

3、织细胞自身來合成的，因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸，故营养价值低。②从代谢的角度看，以门蛋门作为营养补充并不恰当，仃蛋口的半衰期约为21天，人体仅能利用降解生成的氨基酸，而当日输入的口蛋口并不能发挥营养作用。③输注外源性口蛋口并不能从根木上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。血浆H蛋H水平降低只是一个现彖，从营养角度看,它的根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。因此,要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低责白血症，应该从根本上解决营养不良的问题，应该提供合适的能量和背养底物。背养底物中，氮的供给应选择平衡塑的氨丛酸制剂

4、，而非口责口。误区二:促进伤口愈合：传统观点认为，即使对手术后病人进行肠外营养支持时，静脉输注白蛋白可捉高或维持血浆胶体渗透压，减少术后组织水肿，促进伤口特别是吻合口的愈合。受上述观点影响，目前临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋白，这是造成术后白资白制剂应用普遍的另一原因。事实上，你证医学研究表明，尽管输注白资白可提高血淸白蛋白的水平，但并没有改善病人原发病的治疗效果，也不能减少并发症的发生率或改善临床预后。山于冃前医用口蛋口的來源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成，当前我国血源紧张，所以白蛋白价格昂贵，术后输注口蛋白不仅加重了患者的经济负担，也増加了社会的负担。因此

5、，常规应用H蛋白来改善病人的低H蛋白血症是不值得推荐的。误区三:提高机体免疫力：临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作为“强身剂”，川于提高机体免疫抵抗力，这就更错误了。因为白蛋口不但不能捉髙机体免疫力，而且其屮的某些成分（如制剂屮的微就「1酸性糖蛋白）反而可使机体免疫力下降。此外，给H蛋口含量正常患者输注外源性口蛋H还可抑制机体自身□蛋H的介成，加速白蛋H的分解，并可使循环负荷过重、血钠增高等副作用。循证医学：白蛋白不适用于体液治疗液体治疗是外科基木问题，特别是在手术后早期或外科危重病人，其目的是维持血流动力学稳定，维持充足的体循环和微循环，保证良好的组织灌注和氧供，维持水

6、、电解质和酸碱平衡。目前,临床上许多医生将白蛋白用作一线容量扩充剂用于体液治疗。但是，在一些病理情况下（如严重创伤、手术、感染或ARDS等），血管内皮功能受损，口蛋口不可避免地渗漏至组织间隙屮，水也随之从血管内转移到组织液，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡，使病情更加恶化。1998年Cochrane创伤组应用Meta分析对白蛋白使用作了系统评价，他们荟萃分析了30篇随机对照研究共1419例病人，数据显示每使用白蛋白治疗100例危重患者，就会增加6例死亡，强烈提示危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率。这一现彖可能原因是源于白资白的抗凝活性，可抑制血小板聚集，通过抗凝血酶

7、III加强对活化X因子的抑制，这对危重病人尤其是出血性低血容量滸可能有害。其次，危重患者•毛细血管通透性增加，山于口蛋口漏出到血管外间隙，增加了跨壁渗透压，加雨组织水肿。近年來,SAFE研究纽完成了6997例病人的双盲随机对照研究（生理盐水组3500例，白蛋白组3497例），结果发现，两组病人在病死率、器官衰蜗发生率、住院时间和TCU时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间等方面无统计学差异。2006年Liberati等以病死率为终点指标,筛选岀32个随机对照研究，共纳入8452例低血容量、烧伤或低资白血症