药品经营筹建示范文本

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1、沐阳一诺药店有限公司筹建申请材料二O—五年一月一、开办药品零售企业申请二、宿迁市药品零售企业筹建申请表三、拟办企业人员花名册及其个人简历表、身份证、学历证明、执业资格、职称证明、注册情况、培训证明复印件等（顺序为：拟办企业法定代表人、企业负责人、企业质量负责人、药师（中药师）、其他人员等）四、拟办企业质量负责人或质量机构负责人（药品零售连锁企业）从事一年以上（含一年）药品经营质量管理工作的证明，专业技术人员聘用合同五、拟经营场所、仓库地理位置图、平面示意图（标明具体尺寸）六、工商行政管理部门出具的拟办企业的名称核准通知书复印件七、拟办药品零售连锁企业另外还须提供下列材

2、料：（1）拟办公司章程、股东会议决议及全体股东身份证复印件；（2）所属门店情况一览表，内容旬括名称、地址、企业负责人、质量负责人、药品经营许可证编号等；（3）有加盟店，提供加盟意向协议书；（4）连锁标识。八、行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明关于开办沐阳一诺药店有限公司的筹建申请沐阳县食品约品监督管理局：为了发展地方经济，更好地服务于大众，根据宿迁市药品零售企业《药品经营许可证》申办程序，拟在沐阳县公园路小区门面房103号开办沐阳一诺药店有限公司，现向贵局提出筹建申请，请予批准。申请人：张伊维-O-五年元月十日宿迁市药品零售企业筹建申请表编号:局(2015)号

3、申请人（单位）张伊维申请项目拟办企业名称沐阳一诺药店有限公司经营方式零售经营范围（处方药、非处方药）化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、中成药*注册地址沐阳县公园路小区门面房103号仓库地址/法定代表人张伊维企业负责人张萍联系电话13160349186质量负责人张萍学历技术职称本科执业药师受理意见：年月日科室意见：年月日分管领导意见：年月日局长意见：年月日沐阳一诺药店有限公司人员花名册序号姓名性别学历职称职务L-JU/亠冈位培训情况1张伊维女大专法定代表人销售、养护2014年市局培训2张萍女本科执业药师企业负责人质量负责人验收、审方2014年山东培训3李振男大专营业员采

4、购2014年培训拟任职务法定代表人J企业负责人口质量负责人口营业员口姓名张伊维性别女出生年月1985-10-26身份证号码513029198510265669联系电话13160349186学历大专执业资格职称有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形有口无J个人简历起止H期工作单位及具体岗位2011.9-2014.12沐阳县东盛大药房法定代表人谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。本人签名：2015年01月13日高X的身份证、学历证书、执业资格或职称证书、注册情况、培训证明复印件拟任职务法定代表人口企业负责人口质量负责人丁营业员口姓名张萍性别女出生年月1963-01-

5、22身份证号码372801196301220828联系电话18036918100学历本科执业资格执业药师职称有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形有口无J个人简历起止H期工作单位及具体岗位2005-7--2014-4山东临沂市兰山区疾控中心谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。木人签名：2015年01月13日刘XX的身份证、学历证书、执业资格或职称证书、注册情况、培训证明复印件等拟任职务法定代表人口企业负责人口质量负责人丁营业员口姓名性别出生年月身份证号码联系电话学历执业资格职称有无《约品管理法》第76条、第83条规定情形有口无丁个人简历起止口期工作单位及貝体岗位

6、谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。木人签名：2014年6刀3日张XX的身份证、学历证书、执业资格或职称证书、注册情况、培训证明复印件等企业质量负责人从事一年以上（含一年）药品经营质量管理工作证明及不兼职证明专业技术人员聘用合同（协议）沐阳一诺药店有限公司地理位置示意图公园路沐阳县一诺药店有限公上海路人武小区空调收银台非处方药非处方药非处方药处方药处方药处方药处方药非药品非药品非药品处方药门V4.5m共61.2m213.6m工商行政管理鬥名称核准通知书UJ拟办药品零售连锁企业另外还须提供的材料：(1)拟办公司章程、股东会议决议及全体股东身份证复印件；(2)所属门店情况

7、一览表，内容包括名称、地址、企业负责人、质量负责人、药品经营许可证编号等；(3)有加盟店，提供加盟意向协议书;(4)连锁标识。行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明StatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmitted申请事项Topicstobeapplied药品经营许可筹建申请申请人applicant企业名称（或姓名）：沐阳一诺药店有限公司Name:瓷器.11Illi1111111▼VN（如属于企业申请划"/”。Inthecaseofenterpriseapplication