药品经营企业筹建申请表

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1、药品经营企业筹建申请表拟办企业名称：隶属部门（盖章）：企业法定代表人（签章）：企业负责人（签章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系人及联系电话：填报日期：年月日德阳市食品药品监督管理局制填表说明1、申请企业将本表报拟申办企业所在县（市、区）食品药监局审查后报德阳市食品药品监督管理局。2、各申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。3、所填从业人员应为在岗人员。4、申请表内容填写应准确、完整，不得涂改。5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。6、申请表应统一使用A4纸打印，标明页码。拟申办企业基本情况企业名称企业类别零售企业□零售连

2、锁企业总部□零售连锁企业门店□注册地址面积仓库地址面积经营范围经营类别经营方式法定代表人执业药师技术职称学历企业负责人执业药师技术职称学历质量负责人从事药品经营质量管理工作年限技术职称学历质量管理部门负责人从事药品经营质量管理工作年限执业药师/技术职称人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它营业场所、仓储设施、设备情况企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人有无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定情形的说明法定代表人或企业负责人签字：（公章）年月日开发区分局、县（

3、市、区）级食品药品监督管理局审查栏企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人有无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定情形的审查结果审查人：年月日审审查意见负责人：（公章）年月日