药品经营企业筹建申请表

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1、药品经营企业筹建申请表企业名称注册地址仓库地址联系电话经营场所及仓库经营场所面积㎡冷库或冰柜面积㎡常温库面积㎡阴凉库面积㎡中药材库面积㎡饮片库面积㎡经营方式零售□零售连锁□所在地域□城市□乡镇□村经营范围处方药□非处方药□乙类非处方药□麻醉药品□二类精神药品□医疗用毒性药品□中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□生化药品□抗生素□生物制品□法定代表人职称学历从事药品行业年企业负责人职称学历从事药品行业年质量负责人职称学历从事药品行业年质量管理员职称学历从事药品行业年驻店药师职称学历从事药品行业年本企业法定代表人或企业负责人

2、、质量管理负责人无下列情形：（1）从事生产销售假劣药品的个人或企业:有□无□（2）生产假劣的原辅材料、包装材料和生产设备的个人或企业:有□无□（3）曾经提供过虚假证明材料、文件资料、或其他欺骗手段骗取《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的个人或企业:有□无□（4）曾经伪造、变造、买卖、出租、出借许可证或药品批准证明文件的个人或企业:有□无□药学技术人员姓名专业类别证号发证日期养护仪器设备仓储设施设备现代物流的设施设备计算机管理系统情况本表中所填内容真实有效，并保证按所填内容进行筹建。拟任法定代表人/负责人（签名）：年月日

3、审查意见：经办人签字：年月日审核意见：股室负责人签字：年月日审批意见：局领导签字：年月日说明：1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提交的文件、证件和所填写内容的真实性承担责任。3、筹建申请完成审批后，由经办人制作《同意/不同意筹建药品经营企业通知书》，通知申请人。4、本表一份，由所在地食品药品监督管理局留存。药品经营许可证申请审查表  企业名称：申请人：填报日期：　　　　　　年　　　月　　　日

4、   保山市食品药品监督管理局制填　报　说　明 一、申办人完成企业筹建工作后，应填写《药品经营许可证申请审查表》一份，报所在地食品药品监督管理局。二、内容填写应准确、完整，不得涂改。三、申办人在报送《药品经营许可证申请审查表》时，必须随附以下申报材料：1、营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明；2、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理员和驻店药师身份证、学历证、资格证及健康证复印件；企业负责人、质量管理员和驻店药师1吋免冠彩色照片各1张；3、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书复印件；4、企

5、业质量管理文件目录；5、主要设施设备发票复印件；6、营业场所外观照片、布局照片各1张；7、云南省药品经营许可证管理实施细则规定提供的其他材料。申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企业基本情况企业名称注册地址仓库地址联系电话经营场所及仓库经营场所面积㎡冷库或冰柜面积㎡常温库面积㎡阴凉库面积㎡中药材库面积㎡饮片库面积㎡经营方式零售□零售连锁□所在地域□城市□乡镇□村经营范围处方药□非处方药□乙类非处方药□麻醉药品□精神药品□医疗用毒性药品□中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□生化药品□抗生素□生物制品□法定代

6、表人职称学历从事药品行业年企业负责人职称学历从事药品行业年质量负责人职称学历从事药品行业年质量管理员职称学历从事药品行业年驻店药师职称学历从事药品行业年本企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无下列情形：（1）从事生产销售假劣药品的个人或企业:有□无□（2）生产假劣的原辅材料、包装材料和生产设备的个人或企业:有□无□（3）曾经提供过虚假证明材料、文件资料、或其他欺骗手段骗取《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的个人或企业:有□无□（4）曾经伪造、变造、买卖、出租、出借许可证或药品批准证明文件的个人或企业:有□无□药学

7、技术人员姓名专业类别证号发证日期养护仪器设备仓储陈列设施设备现代物流的设施设备计算机管理系统情况本表中所填内容和提交的材料真实有效，如若不实，愿承担一切法律责任。拟任法定代表人/负责人（签名）：年月日注：《药品管理法》第八十三条规定：违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款

8、。营业场所照片粘贴处营业场所外观照片营业场所布局照片企业名称现场检查日期年月日现场检查基本情况依据《云南省开办药品零售企业验收标准》对该企业进行验收，验收情况如下：1□2□3□4□5□6□7□8□9□10□11□12□13□14□15□16□17□18□19□20□21□22□23□24□25□26□2