药品零售企业筹建示范文本

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1、药品零售（连锁）企业筹建申报材料示范文本阜阳市行政服务中心-19-药品零售（连锁）企业筹建目录1、药品经营企业筹建申请表；2、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”原件及复印件；总公司的药品经营许可证，营业执照复印件、同意开连锁的决定书；3、拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明、身份证原件及复印件、个人简历。质量负责人不在其他单位兼职的有效证明、暂住证以及近三年继续教育学分、房东的身份证复印件、总公司法人的身份证、毕业证、简历;4、拟开办企业经营场所的有效用房证明材料（房屋产权证明或购房合同）、房屋租赁合同;5、营业场所的地理位置图；6、

2、拟开办企业无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的自我保证声明及拟申办企业对提交材料真实性的自我保证声明；7、电子数据。注：以上材料一式一份，均用A4纸打印，并加盖单位公章（未登记注册单位由负责人签字）。-19-附件1药品经营企业筹建申请表申请人(单位)名称拟开办企业名称拟开办企业地址（具体到街道、门牌号）拟经营范围□处方药□非处方药□乙类非处方药□生物制品□抗生素□中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□生化药品拟投资金额万元经济性质法定代表人企业负责人质量（质量管理机构）负责人质量（质量管理机构）负责人职称/学历联系人联系电话申请开办企业的主要理由药学技术人员数量及学历情况县

3、(市)局对企业申报材料真实性、合法性的审查意见(盖章)年月日经办人意见签字：年月日-19-窗口负责人意见签字：年月日2、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”（为避免企业重复名称不符合要求）3、拟开办企业法定代表人、企业负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明复印件及个人简历；3（1）、拟开办企业质量负责人的学历、执业资格或职称证明、身份证复印件、个人简历；3（2）、质量负责人须提供原发资格证单位出具的离岗证明；3（3）、若质量负责人户籍不属于企业所在地，需提供当地公安派出所出具的合法居住证明；-19-×××个人简历示范文本（法定代表人、企业负责人）姓名×××性别女（男）

4、年龄30岁学历中专职称药师等联系电话123456789工作简历：×××年×月～×××年×月毕业于×××学校×××年×月～×××年×月在×××单位上班×××年×月拟开办×××××××药房-19-×××个人简历示范文本（质量负责人）姓名×××性别女（男）年龄30岁学历中专等专业药学等职称药师等联系电话139****9999工作简历：×××年×月～×××年×月毕业于×××学校×××年×月～×××年×月在×××单位上班×××年×月～×××年×月下岗（离职或退休）×××年×月拟聘为××企业质量负责人-19-4、新开办药品经营企业递交筹建申请时，需提供合法的房屋产权或使用权证明，无房产证明的，

5、出具购房合同或居委会（村委会）出具的产权证明；5、XXXXX大药房经营场所地理位置图××路××路××路××路★××药房★阜阳商厦-19-6、自我保证声明本人无《药品管理法》第76条、83条规定的情形，拟申办药房均符合相关法律法规及省局《关于印发开办药品零售（连锁）企业验收标准的通知》皖食药监市﹝2011﹞76号文件精神，所提交的申报材料真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。保证人：（拟任法定代表人、企业负责人、质量负责人签字）XX年XX月XX日-19-药品零售（连锁）企业验收目录1、药品经营企业验收申请表一式一份；2、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”复印件；3、开

6、办药品零售企业批件的复印件；4、营业场所平面布局图（不设仓库的应说明情况）；5、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书复印件；6、企业质量管理文件及主要设施、设备目录；7、拟开办企业无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的自我保证声明及拟申办企业对提交材料真实性的自我保证声明。-19-附件5受理编号：　　　药品经营企业验收申请表拟办企业名称：　　　　申　请　人：　　　　　填报日期：　　　受理部门：　　　　　　　受理日期：填报说明-19-1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构）；2、内容填写应准确、完整，不得涂改；3、申请表以及其他申报

7、材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。企业基本情况-19-企业名称注册地址经营方式□零售□零售连锁经济性质个体仓库地址经营范围□处方药　　□非处方药　□乙类非处方药□生物制品　□中药材　　□中药饮片　□中成药□化学药制剂□抗生素□生化药品　法定代表人职务学历负责人职务学历质量负责人职务职称学历质量管理部门负责人职称从事药品经营管理工作年限联系人电话手机人员情况职工总数药学技术人员数执业药师主管药师药师药士从业药师营业场所面积(m2)仓库面积(m2