类风湿关节炎的临床综合诊治

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1、类风、［关节炎的临床综合诊治类风湿关节炎的临床综合诊治概述类风湿关节炎(rheumotoidarthritis,RA)是最常见的炎症性关节炎，以全身对称性关节炎为主要临床表现，但是类风湿关节炎是一种全身自身免疫性疾病，除关节受累以外，还有多种关节外表现。其全球患病率0.5%〜1.0%,在不同地域、人群其发病率不尽相同，我国发病率相对较低，根据北京、宁夏、黑龙江等地调查结果，患病率均在0.36%左右。类风湿关节炎好发于女性，其发病率为男性的2〜4倍。类风湿关节炎可在各个年龄段发病，但中年开始发病率显著升高。类风湿关节炎

2、的发病机制尚不清楚，多数研究认为是遗传因素、环境因素共同作用的结果，两者都是必要条件。已有研究发现，同卵双生子的患病率明显高于普通人群，若同卵双生子其一患病后，另一个体患病率可达30%〜50%。类风湿关节炎有遗传易感性，多种炎症因子在类风湿关节炎发病中起到重耍作用，包括肿瘤坏死因子Q、白介索-1等。多种环境因素可能在RA的发病中起到作用，基于现在的资料推测，这些环境刺激物可能是一些病毒或是逆转录病毒。这些感染源感染到某个具有特定遗传背景的个体后，通过某种机制，炎症就可以局限在关节内发生。耳前研究发现，EB病毒、细小病

3、毒、分支杆菌等均可能导致RA。发病机制方面，分子模拟机制可能在其中起到重要作用，然而这些资料大多是通过推测、动物实验等得到的，尚缺乏进一步证据。类风湿关节炎患者的关节滑膜中有大量巨噬细胞、B细胞、T细胞，它们均存在异常激活、释放大量细胞因子，这些异常免疫激活反应导致了炎症的发生。临冰表现类风湿关节炎的临床表现多种多样，主要包括关节症状和关节外症状。关节症状类风湿关节炎故初往往为隐匿缓慢起病，表现为乏力、不适、弥漫性关节肌肉疼痛等非特杲性症状，可以关节症状首发，也可首先表现为关节外症状，甚至是乏力等非特异性表现。关节症

4、状累及全身各个关节，其中以腕关节、掌指关节、近端指间关节等最为常见，其他大关节病变通常出现在小关节病变Z后。早期关节病变表现为受累关节典型炎症性改变，出现局部红、肿、热、痛等，随着疾病进展，开始出现关节、肌腱的结构改变，表现为关节正常解剖结构改变和生理功能丧失，其中典型病变为手指关节的纽扣花畸形、天鹅颈畸形、腕关节半脱位和尺侧偏斜等。除骨关节受累外,患者关节周围的肌腱、腱鞘、滑囊等均可受累。RA的关节炎具有以下特点：一是多是对称性关节炎，表现为左右两侧相同关节区同时受累；二是小关节炎，除了手关节的3个关节区外，胸锁关

5、节、颖颌关节、环杓关节等小关节同样也可受累。类风湿关节炎患者多数出现晨僵，表现为晨起关节内和关节周围僵硬感，但晨僵并非类风湿关节炎特有，多种脊柱关节病、弥漫性结缔组织病也可出现晨僵感。关节外症状需要指出的是，RA作为一种全身自身免疫性疾病,具有多种关节外表现，主要包括以下儿个方面的病变。血液系统贫血很常见，可能与慢性炎症性疾病导致铁利用障碍有关，程度与病程长短、疾病严重程度相关。病情活动的患者其血小板水平往往偏高。类风湿结节出现于20%〜30%患者，常见于关节周围、骨骼突出部位，多见于肘背侧、指关节等，往往反映疾病活

6、动性。内脏类风湿结节并不少见。肺尸检证实约50%患者出现肺脏受累，常见表现为胸水、肺间质改变等。心脏心包炎最为常见，也有心瓣膜病变、心肌病变，甚至冠状动脉炎的报道。血管炎多数影响中小血管，可见于全身各处，多见于皮肤、指端坏死、末梢神经炎等。持续出现的血管炎为预后不良预测指标。淀粉样变、肾脏病变等也可出现。类风湿关节炎的诊断和分期诊断标准目前多数应用1987年美国风湿病协会(ACR)指定的标准。表1中7条标准满足4条即可诊断类风湿关节炎，且要求第1〜4条持续吋间$6周。虽然以上诊断标准有助于类风湿关节炎诊断，但是同样存

7、在严重的缺陷，这就是对早期类风湿关节炎诊断的敏感性不足。研究发现，50%〜90%类风湿关节炎患者的关节破坏是在发病2年出现的，对早期类风湿关节炎进行充分治疗，可以明显改善关节破坏，降低致残率。同时，近几年一些新兴抗体的出现，对于诊断类风湿关节炎有较高的敏感性和特异性，特别是抗角蛋白抗体(AKA)、抗核周因了(APF)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)等，特异性可以＞90%。高频超声、MRI对于早期滑膜炎的诊断也有了长足进步。正因为如此，在2009年，欧洲风湿病协会(ELUAR)与美国风湿病协会共同提出了新的类风湿关节炎诊

8、断标准(表2),更加强调了对早期类风湿关节炎的诊断和干预。新的诊断标准将目光集中在4个方面，即关节症状、症状持续吋间、自身抗体、血清炎症指标。该分类标准更加强调了对早期RA诊断的敏感性。对诊断标准中名词的注释①受累关节数：指评价时压痛和肿胀的关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节。②关节大小的定义：中大关节指间关节、肘关节、骯