类风湿关节炎的规范诊治

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1、类风湿关节炎的规范诊治(Rheumatoidarthritis)浙江大学医学院附属二院风湿免疫科王巧宏RA足类风湿结节临床特征是一种病因不明的自身免疫性疾病以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等造成关节软骨、骨和关节囊破坏最终导致关节畸形和功能丧失骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节诊断要点—诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体

2、及X线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断X识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗建立新诊断标准的目的正常/无症状未分化关节炎期RA临床症状期RA的最主要临床特征----持续性、侵蚀性RA发生发展的连续过程受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP

3、至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)<6周06周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1排除其它疾病6分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准2009RA分类标准同ACR87标准的区别排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件病程和预后的定义病程：2012年推荐：早期(≤6月)、中长期(＞6月)2008年推荐：早期(≤6月)、中期(6～24月)和长期(＞24月)预后因素：两者相同RF和/或抗CCP抗体阳性影像学出现骨破坏出

4、现功能受限关节外表现（血管炎、肺部）2012年RA治疗推荐E-RA1、晨僵≥30分钟2、多关节炎：14个关节区中至少3个以上部位的关节炎3、手关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀4、类风湿因子（RF）阳性5、抗CCP抗体阳性*14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节*≥3条可诊断RA。敏感性84%；特异性87%项目敏感性（%）特异性（%）E-RA标准84872010年ACR/Eular标准79.573.31987年ACR标准5893.6E-RA分类标准、1987年ACR标准、2010年标准的比较RA疾病活动度评估指标及临床缓

5、解标准㈠JASVINDERA.SINGH，etal.ArthritisCare&Research.2012;64(5):625-639.评估指标疾病活动度分级患者疾病活动度评分(PAS)0-10JRheumatol2005;32:2410缓解：0-0.25低疾病活动度：0.26-3.7中等疾病活动度：3.71-8.0高疾病活动度：≥8.0患者指数数据3常规评估0-10BestPractResClinRheumatol2007;21:755缓解：0-1.0低疾病活动度：＞1.0-2.0中等疾病活动度：＞2.0-4.0高疾病活动度：＞4.0-10临床疾病活动度指

6、数0-76.0ArthritisResTher2005;7:R796缓解：≤2.8低疾病活动度：＞2.8-10中等疾病活动度：＞10-22.0高疾病活动度：＞22RA疾病活动度评估指标及临床缓解标准㈡JASVINDERA.SINGH，etal.ArthritisCare&Research.2012;64(5):625-639.评估指标疾病活动度分级28关节疾病活动度评分0-9.4ArthritisRheum2003;49Suppl:S214缓解：＜2.6低疾病活动度：≥2.6且＜3.2中等疾病活动度：≥3.2且≤5.1高疾病活动度：＞5.1简化疾病活动度指数

7、(SDAI)0-86.0Rheumatology(Oxford)2003;42:244缓解：≤3.3低疾病活动度：＞3.3且≤11.0中等疾病活动度：＞11且≤26高疾病活动度：＞26*ACR/EULAR定义的临床缓解：压痛关节个数、肿胀关节个数、C反应蛋白(CRP，mg/L)及患者整体评估每项评分≤1，或SDAI≤3.3疾病缓解下列情况不能认为病情缓解活动性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期无原因的体重下降或发热诊断要点—鉴别诊断骨性关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎其他结缔组织病其他：感染性和反应性关节炎等足痛风X线表现银屑病关节炎强直性脊柱炎X线特点骨关节炎骨

8、关节炎X线表现2012年RA治疗推荐治疗目标早期RA