类风湿关节炎诊断与治疗策略

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1、类风湿关节炎诊断与治疗策略编者按2008年2月28巳西安杨森制药有限公司在古城西安举办了西安杨森第一届风湿高峰论坛会。欧洲抗风湿联盟现任主席荷兰莱顿大学医学研究屮心FerdinandC.Breedveld教授在会上做了关于类风湿关节炎诊断和治疗策略的专题报告。现将报告内容整理如下。FerdinandC.Breedveld教授现任荷兰莱顿大学风湿病学教授‘莱顿大学医学中心风湿病学和医学部主任。荷兰关节炎基金会科学顾问委员会成员,欧洲风湿病防治联合会成员。治疗类风湿关节炎新策略1.早期筛查、诊断荷兰莱顿大学风湿病门

2、诊自20世纪90年代初开始，对关节炎病程在3个月以内的患者进行5年随访，以观察症状持续吋间、晨僵、关节压痛、免疫球蛋白、IgM-RF.抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)及手足X线片有侵蚀等指标。随访过程中如果观察到患者今后有进展为类风湿关节炎(RA)、非特异性关节炎或其他类型关节炎［症状包括肿胀关节$3个、跖趾关节(MTP)/掌指关节(MCP)肿痛、晨僵230分钟］的可能性侧应做进一步检查来确诊是否为早期RAo在荷兰，如果出现上述3种症状'则建议患者及时就诊。这种简单的早期RA筛查标准，也是与社区医师合作进行早期筛查的

3、一种重要手段。在早期诊断RA过程中，早期识别和避免误诊很重要。1.早期积极治疗在早期ra患者屮，与延迟治疗相比,早期治疗可显著改善患者的SHARP评分。COBRA研究采用泼尼松、甲氨蝶吟(MTX闲柳氮磺胺毗噪(SSA)联合治疗,与单用SSA相比，联合治疗可迅速抑制疾病进展,临床疗效显著优于单药治疗。如同严格控制血糖可以延缓视网膜和肾脏病变一样，严格控制早期关节炎也会大大改善RA患者的预后。TICORA研究证实，强化治疗对早期RA患者疾病活动度、影像学评分和身体功能的改善均显著优于常规治疗:随访18个月，疾病活动

4、性指数(DAS)<1.6的患者在强化治疗组为65%,而常规治疗组仅为16%;随访5年后的这一比例分别为34%和29%。该结果提示，早期强化、积极治疗RA有助于缓解病情，延缓疾病进展,提高患者机体功能和生活质量。此外该研究还表明，接受持续治疗患者的疾病复发率显著低于安慰剂组。2.对临床缓解的认识针对临床缓解，采用不同的评分标准所代表的临床意义也不相同。临床缓解通常釆用美国风湿病学会(ACR)核心标准或DAS标准，旨在判断急性期疗效及确诊无临床症状的滑膜炎。影像学缓解指影像学观察无明显的滑膜炎。完全缓解指没有

5、可以检测到的结构破坏进展征象。传统DMARD的疗效与适应证一项研究表明，即使患者使用缓解病情抗风湿药(DMARD)获得长期临床缓解，但其影像学显示的关节破坏仍持续存在，因此还需针对这种情况进行治疗，以防关节结构破坏加重。此外该研究提示，需要重新审视目前缓解定义的有效性。另一项研究结果显示J07例接受DMARD治疗的患者，其中多数仍处于炎症活动期，即使患者无关节炎症状，磁共振成像(MRI)也显示其中96%的患者存在活动性关节炎,46%的患者关节表现为骨髓水肿。此外超声检查显示,73%的患者滑膜增生,43%的患者回

6、声增强。使用传统DMARD治疗获得临床缓解的患者多数可检测到影像学改变、亚临床炎性状态，提示疾病活动和RA预后不佳。既往的研究结果显示，大剂量MTX治疗RA的缓解率为22%,來氟米特为19%。COBRA和TEMPO研究结果均显示，传统DMARD联合治疗的缓解率约为35%0在ERA、ARMADA、PREMIER、COMET研究中/专统DMARD联合治疗的缓解率分别为36%、31%、48%和50%。传统DMARD可以缓解疾病活动度，但如何使患者达到完全缓解或治愈仍需进一步探讨。BeSt研究结果BeSt研究是对治疗策

7、略而非对某几种单独药物的比较。该研究将患者分为4组:MTX序贯单药治疗组(第1组)，加强联合治疗组(第2组)，从大剂量逐渐减至小剂量的泼尼松、MTX与SSA联合初始治疗组(第3组)以及MTX与英夫利西单抗(IFX)初始联合治疗组(第4组)，并对4组治疗方案进行比较。主要疗效终点是通过健康评估问卷(HAQ)和放射学关节损伤(Sharp/vanderHeijde评分,SHS)检测患者的机体功能和关节结构破坏。次耍终点是每组患者治疗后达到DAS<1.6的比例、治疗方案调整次数以及因治疗反应持久且良好可以逐渐减量

8、并停药的患者例数。研究通过实验室检测根据不同治疗方案确定受益最大的患者。BeSt研究结果显示,508例新近诊断（<2年）为活动性RA的患者接受2年治疗后,80%达到DASW2442%达到DAS<1.6（临床缓解）。3、4组与1、2组比较，患者的机体功能改善更早，持续临床缓解的患者更多，关节损伤进展更慢。此外,1、2组患者需耍进行更多次的治疗调幣，包括加入泼尼松或IFX联合治