类风湿关节炎诊断与治疗

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1、类风湿关节炎的诊断与治疗RheumatoidArthritisRA定义是一种慢性的以侵犯（周围）关节方式为主要特征的，（原因不明的）全身性（多系统性）炎症性改变的自身免疫病。特征：对称性、多个周围关节的慢性炎症病变。关节症状：肿痛、功能障碍、慢性反复发作。病理：慢性滑膜炎，侵及下层软骨和骨导致关节破坏。流行病学特点地区性全球范围患病率国外1%~2%，我国0.35~0.4%(0.32~0.36%)性别女>男年龄各年龄段，40~50%岁发病高峰。病因感染：病毒，支原体，细菌。但未证实有直接的感染因子，可能通过改变滑膜细胞或淋巴细胞的基因表达，活化B、T细胞产生细胞因子，其某些成份

2、通过分子模拟导致自身免疫。遗传：-同卵双生30-40%，异卵双生5%-HLA-DR4，白人60-70%，对照20-25%中国人40-45%，对照14-18%-HLA-DR1，6，9，10-DQ-HLA以外的基因：T细胞受体基因，TNF基因，性别基因,球蛋白基因。发病机制分子模拟学说外来抗原人体免疫反应Ag分子某些片段类似机体内结构自身免疫反应局部组织MHC-Ⅱ分子过度表达外来抗原MHC-Ⅱ分子过度表达自身抗原暴露T细胞T细胞，B细胞释放各种炎症因子如：IL-2，IFN-γ，TNF-α，IL-6，IL-8，IL-1等，引起滑膜炎症。其中，TNF-α进一步破坏关节软骨和骨

3、，IL-1引起全身反应。病理基本病理改变：滑膜炎症反应急性期：-滑膜渗出，细胞侵润。-衬里细胞层增厚（内皮细胞肿胀，细胞间隙增大）-间质水肿，大量炎症细胞侵润。慢性期：-滑膜肥厚，血管翳形成（关节破坏、畸形的病理基础），软骨和骨破坏。-滑膜下大量淋巴细胞，微血管新生，纤维母细胞激活，纤维组织生成。-滑膜细胞表达多种激活抗原病理血管炎可累及全身，血管淋巴细胞侵润，纤维素沉着，内膜增生，管腔狭窄堵塞，类风湿结节：是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位皮下组织。中心为纤维数样坏死，外披上皮样纤维细胞关节腔积液临床表现（1）一般症状典型表现-关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限。-急性，慢性

4、，-单关节，少关节，我关节-对称，每个动关节均可受累-晨僵临床表现（2）关节外表现-类风湿结节20-25%-血管炎-心脏-肺：5种表现，caplan综合征-肾：注意药物损害-神经病变-眼-血液系统-干燥综合征实验室检查血液-常规-ESR，CRP-ANA等，RF滑液-粘蛋白试验降低-WBC5000-2000/mm3,多核为主-蛋白>3.5g/dl滑膜活检几种新的自身抗体在RA中的意义（RA特异抗体）敏感性特异性AKA（抗角质蛋白抗体）3387-95APF（抗核周因子）48-9260-70抗Sa抗体3778-97抗RA33/R3625-4599.6抗CCP抗体60-7098放射学检查

5、骨质疏松囊性变侵蚀性改变关节僵直融合诊断：87年美国风湿病学会（ACR）诊断标准（1）晨僵3个或3个以上的关节炎-医生所观察到的14个关节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）中，至少3个关节区有软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）手关节炎—腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个域肿胀对称性关节炎—同时累及左右两侧相同的关节区类风湿结节—位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节诊断：87年美国风湿病学会（ACR）诊断标准（2）血清RF阳性—无论何种检测方法都应有对照，并要求在正常对照组中阳性率小于5%X线改变—前后位手和腕X线有典型的类风湿关节炎改变，必须

6、包括骨侵蚀或肯定的关节局限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙以上7条中满足4条或4条以上可诊断为RA，其中，第1—4条至少持续6周。RA的早期诊断意义90%RA在20年内有不同程度的致残75%的破坏性病变在发病的2年内87年美国的RA诊断标准诊断的是晚期病人，早期诊断尚无标准以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期RA常被误诊漏诊。临床上应早期诊断，一但发生破坏性改变就很难治疗RA病程因人而异，有的人是自限性的，一次发作后终生不复发，极少，大多数是顽固进展。RA的早期诊断1、》3个关节肿胀，跖趾/掌指关节肿痛，晨僵>30分钟2、检测APF（抗核周因子）、AFA（抗角蛋白抗体）、抗Sa抗体

7、、抗CCP抗体（抗环瓜氨酸多肽）、抗CPA抗体（瓜氨酸合成蛋白抗体），其中，抗CCP、CPA抗体较好，敏感性60-70%，特异性90%-98%。3、MRI或超声波检查，可于发病数周内发现滑膜炎日本RA早期诊断标准1、晨僵》15分钟（》1周）2、三个以上关节肿（》1周）3、腕、掌指、近端指指、跖趾关节肿（》1周）4、对称性关节肿（》1周）5、RF阳性6、手或足关节X线改变、梭形、肿胀以上6条中4条以上诊断要点鉴别诊断--骨关节炎--痛风--银屑病关节炎--强直性脊柱炎-