类风湿关节炎诊断及治疗进展

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1、类风湿关节炎诊断及治疗进展中日友好医院更多医学精品尽在医学吧http://www.docin.com/rayshiu2014.10.26医学吧类风湿关节炎是一种慢性炎性关节疾病临床表现为多关节炎，全身关节均可受累，但主要累及手足小关节关节外表现有类风湿结节、血管炎、心肺肾等脏器损伤主要的病理变化为关节滑膜的慢性炎症，血管翳形成，软骨和软骨下骨破坏，最终造成关节畸形和强直，功能丧失。所以说类风湿关节炎也是一种致残性疾病。类风湿关节炎的概念类风湿关节炎疾病进展毛细血管形成滑膜增殖滑膜细胞肥大中性粒细胞T细胞B细胞早

2、期类风湿关节炎晚期类风湿关节炎滑膜绒膜广泛血管形成浆细胞血管翳骨侵蚀中性粒细胞关节囊骨滑膜滑膜细胞正常关节软骨近断指间关节梭形变，关节压痛，活动受限。第二、第三指关节最常受累类风湿关节炎：尺侧偏斜，掌指关节半脱位，肌肉萎缩。双手可见类风湿结节类风湿关节炎：因伸指腱断裂，第四、五指不能伸直由于跖趾关节半脱位，导致跖骨头突出。注意有胼胝形成和锤状指类风湿结节类风湿结节中指显示萎缩和坏疽，第四、第五指断亦有轻度类似改变典型的类风湿关节炎诊断并不困难但早期临床表现不典型，缺乏特异性的诊断方法，给疾病早期诊断及治疗带来一定

3、困难已证明RA患者关节病变以第一年内发展最快，发病2年即可出现不可逆的骨关节破坏但如能早期使用改变病情药物可控制疾病的进展RA的治疗关键在于早期诊断早期治疗，才能减少关节破坏的可能性，降低致残率我们所面临的问题是如何早期诊断？诊断观念上的改变对目前所用RA诊断标准的评价目前国内外均用美国风湿病学会（ARA）1987年RA分类标准，对RA进行诊断腕、掌指或近端指间关节中至少有一个关节肿胀(病程6周)3.手关节的关节炎医生观察到至少3个以上关节部位（有14个可能累及的部位：左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘

4、、膝、踝及跖趾关节）同时有软组织肿胀或积液（病程6周)2.至少3个以上关节部位的关节炎关节及其周围的僵硬感在获得最大改善前至少持续1小时.(病程6周)1.晨僵注释定义对目前所用诊断RA标准的评价注释定义在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质疏松7.放射学改变任何方法证明血清类风湿因子含量异常，而所用方法在正常人群中的阳性率小于5％6.类风湿因子阳性医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节5.类风湿结节身体两侧相同关节同时受累(双侧近端指

5、间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）(病程6周)4.对称性关节炎对目前所用RA诊断标准的评价以上标准主要依赖于临床表现、X线检查和RF检测实际上早期临床表现可能不典型X相的典型改变常常在关节软骨破坏到一定程度才出现，符合此标准时病人常已出现骨关节破坏加之RF缺乏特异性所以说此标准并不适于对早期的、不典型的RA进行诊断RA早期诊断的研究近年来，国际上许多风湿病学家致力于RA的早期诊断的研究包括-对关节炎危险因素的评估-实验室指标（抗体的检测）-影象学检查（X线、MRI、CT、B超）RA早期诊断的研究

6、HenkVisser等对关节炎病人进行2年的随访研究，建立了一种临床预测模式，它由7项指标组成初诊时晨僵>1小时病程>12周>3个关节炎跖指关节双侧压痛RF（+）抗CCP抗体（+）手或足出现侵蚀性破坏RA早期诊断的研究在首诊时区别3种类型的关节炎结局：-自限性关节炎-持续性非侵蚀性关节炎-持续性侵蚀性关节炎结果发现：-病程和抗CCP抗体（+）与持续性关节炎有强相关性-抗CCP抗体（+）和跖指关节双侧压痛与侵蚀性持续性关节炎有强相关性对持续性关节炎应及时应用DMARDs治疗RA早期诊断的研究欧洲一些国家建立了早期R

7、A门诊，他们认为早期RA发展成持续性RA的危险因素有：病程大于12周RF（+）Dw4/Dw14基因型ESR快总之重视早期临床表现RA早期诊断的研究实验室指标方面RF新近提出了对RA诊断具有高特异性的瓜氨酸相关自身抗体系统包括APF、AKA、AFA、抗CCP抗体，并认为抗Sa抗体亦属于此系统这些抗体对早期RA诊断具有较好的特异性现介绍如下：RA早期诊断的研究AKA-----抗角蛋白抗体（antikeratinantibodies)是一种不同于RF的IgG型抗体，可以在RA出现临床表现前检测到发现AKA与RA的病情严

8、重程度相关通常AKA以Wistar大鼠的食管中段为底物用间接荧光法检测以角质层板层状/线状沉积的荧光为阳性AKA对RA的诊断特异性为90%，敏感性分别为36%RA早期诊断的研究AKA-----抗角质蛋白抗体RA早期诊断的研究APF-----抗核周因子(antiperinuclearfactor)1964年Nienhucis等以颊黏膜细胞作底物测ANA时，发现在核周围有大小