类风湿关节炎诊断及治疗指南

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1、类风湿关节炎诊断及治疗指南1概述类风湿关节^（rheumatoidarthritis,RA）是一种以侵蚀性关节炎为主耍表现的全身性门身免疫病。木病以女性多发，男女患病比例约1:3。RA可发生于任何年龄，以30〜50岁为发病高峰。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可岀现类风湿因子（RF）及抗坏瓜氨酸多肽（CCP）抗体等多种白身抗体。2临床表现2.1症状与体征RA的主要临床表现为对称性

2、、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。中、晚期的或者可出现手指的“天鹅颈”及“纽扣花”样畸形，掌指关节向尺侧偏斜。2.2实验室检查RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）和血清IgG、IgM、IgA升高,多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体等多种口身抗体。2.3影像学检查2.3.1X线检查：双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。2.3.2磁共振成像：在显示关节病变方血优于X线。2.3.3超声检查：彩色多普勒血流显像（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）能直观地检测关节组织内血流的分布，反

3、映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。3诊断要点3.1诊断标准2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统，即：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA（见卜J。1・受累关节情况中大关节1个一0分；2〜10个一1分；小关节1〜3个一2分；4〜10个一2分；至少1个为小关节>10个一5分。2.血清学RF或

4、CCP抗体均阴性一0分；RF或CCP抗体至少1项低滴度阳性一2分；RF或CCP抗体至少1项高滴度（>止常上限3倍）阳性->3分。3•滑膜炎持续时间<6周->0分；>6周->1分。4.急性时相反应物CRP或ESR均止常一0分；CRP或ESR增高一1分。3.2病情的判断判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数口和程度以及炎性指标。对影响其预后的因素进行分析，这些因素包括病程、躯体功能障碍、关节外表现、血清中自身抗体和IILA-DRI/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。3.3缓解标准3.4鉴别诊断在RA的诊

5、断中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病（uSpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。1治疗RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。4.1一般治疗强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、止确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能貝有重耍作用。4.2药物治疗4.2.1非笛体抗炎药（NSAIDs）是临床最常用的RA治疗药物。NSAIDs对

6、缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用oNSAIDs使用中应注意以下几点：①注意NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种NSAID，应用数日至一周无明显疗效时应加到足量，如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIDs加质了泵抑制剂；⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量NSAID；⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAID,如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或蔡普生；⑦肾功能不全者应慎用SNAIDs；注意血常规和肝肾功能

7、的定期监测。NSAIDs的外用制剂（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、毗罗昔康贴剂等）以及植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用。4.2.2改善病情抗风湿药（DMARDs）这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。4.2.2.1甲氨蝶吟：每周一次，必要时可与其他DMARDs联用。常用剂量为7.5〜20mg/周。4.2.2.2柳氨锁毗喘：可单用于病程较短及轻症RA,或与其他DMARDs联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用4〜8周后起效。从小剂量逐渐加量。可每次口服250〜500

8、mg开始，每日3次，Z后渐增至750mg,每日3次。4.2.2.3來氟米特：剂量为10〜20mg/d,口服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的