类风湿关节炎的诊断与治疗骨科专家共识

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1、《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第3期●中国循证指南共识●49 类风湿关节炎的诊断与治疗骨科专家共识1概述侵蚀和软骨下骨疏松。控制疾病进展、降低致残率类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是的关键在于早期诊断及合理、及时的治疗。一种以关节软骨侵蚀为主要表现的全身性自身免疫2RA的诊断标准性疾病。病变可累及所有含滑膜的关节，以手、足RA的诊断主要依靠特征性的临床表现、实最常见。其病理特征是滑膜增生和向外生长，增生验室检查及影像学检查。1987年美国风湿病学会的炎症组织（血管肉芽翳）破坏关节和关节周围组（America

2、nCollegeofRheumatology，ACR）制定织，引起关节畸形和功能障碍。全球各人种总发病了RA的诊断标准，其敏感性为91%～94%，特[2]率为1%～2%，男女之比为1︰2.5，以30～50异性为89%。不建议用于早期症状不典型的病例。[1]岁为发病高峰。我国RA患病率约为0.2%～0.4%。2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（TheEuropeanRA的临床特征性表现主要有滑膜炎和关节软LeagueAgainstRheumatism，EULAR）联合制定骨破坏所致的关节肿胀、疼痛。滑膜炎反复发作，了操作性更强、分类更细的RA分级标准和

3、评分系[3]初期阶段可采用药物治疗。经治疗部分患者临床症统。其主要内容为：至少1个关节肿痛，并有滑状缓解，而多数患者在患病后约2年开始出现关节膜炎的证据（临床、超声或MRI）；同时排除其他破坏变形，并持续进展，关节活动范围减小，造成疾病引起的关节炎，有典型的放射学RA骨破坏。永久性残疾。X线表现为关节间隙狭窄、关节周围该标准评估内容包括关节受累情况、血清学指标、表1ACR/EULAR2009年RA分级标准和评分系统评估项目得分关节受累情况中、大关节1个关节受累02～10个关节受累1小关节1～3个关节受累24～10个关节受累3至少1个为小关节，受累关节

4、数超过10个5血清学RF或抗CCP抗体均阴性0RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性2RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性3滑膜炎持续时间＜6周0＞6周1急性时相反应物CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1注：表内RF为类风湿因子，CCP为环瓜氨酸肽，CRP为C反应蛋白，ESR为红细胞沉降率通讯作者：邱贵兴E-mail：qguixing@126.com50●中国循证指南共识●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第3期滑膜炎持续时间和急性时相反应物四个部分，总分展，且不良反应大。一般不主张长期口服或静脉应6分以上可诊断RA（表1）。用。对重

5、症RA伴有心肺或神经系统受累的患者，应注意RA与骨关节炎、痛风性关节炎、血清可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。关阴性脊柱关节病、系统性红斑狼疮、干燥综合征及节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功硬皮病等其他结缔组织病所致关节炎的鉴别。能。但1年内注射次数不宜过多，避免产生类固醇3RA的治疗方案晶体性关节炎。RA的治疗目的是控制症状、防止结构破坏、（4）生物制剂：生物制剂为一种新型的控恢复生理功能及提高日常生活能力，并最大限度地制RA的药物，具有良好的抗炎和阻止疾病进展改善与健康相关的生存质量。达到治疗目标最重要的作用，主要包括肿瘤坏死因

6、子（tumournecrosis的方法是消除炎症，强调早期治疗、联合用药和个factor，TNF）抑制剂，IL-1拮抗剂，IL-6受体拮抗体化治疗的原则。剂等。TNF-α抑制剂主要包括依那西普（etanercept，3.1非手术治疗25mg/支，辉瑞，美国）、英利昔单抗（infliximab，3.1.1非药物治疗做好患者教育工作，让患者充分100mg/支，西安杨森，美国）及阿达木单抗（adalim认知疾病特点和转归，树立与疾病长期斗争的信念；umab，40ml/支，雅培，美国）。与传统抗风湿药家庭成员应对患者给予多方面的关怀，帮助其恢复相比，TNF抑

7、制剂治疗RA的主要特点是起效快、生活信心。患者总体耐受性好，延缓或抑制骨破坏的效能明显。强调整体规范治疗的理念。避免各种诱发因素，早期应用可使更多RA患者的临床症状、躯体功能[5,6]适当的休息、理疗、体疗、核素治疗、正确的关节障碍得到缓解，阻止影像学进展。活动和肌肉锻炼对缓解症状及改善关节功能有一定生物制剂有可能发生注射部位反应或输液反作用。应，有增加结核感染、肝炎病毒激活和肿瘤的风险。3.1.2药物治疗依那西普不会引起表达跨膜TNF的免疫细胞裂解，[7]（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：包括传统使其诱发结核感染和肿瘤的风险降低。用药前应NSA

8、IDs和选择性COX-2抑制剂（如昔布类）。这进行结核、肝炎筛查，除外活动性感染和肿瘤，用[8-18]类药物