破伤风被动免疫临床应用体会

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1、破伤风被动免疫临床应用体会作者单位：100191总参管理保障部北极寺老干部服务管理局门诊部通讯作者：项先和【摘要】破伤风是破伤风杆菌所致的急性传染病，病死率高。人工免疫是最有效的预防办法。临床在应用破伤风被动免疫上，凡有皮肤黏膜破损者都常规作为预防，但破伤风杆菌是厌氧菌，在一般伤口中不能生长，伤口的厌氧环境是破伤风杆菌感染的重要条件[1]。笔者就破伤风抗毒素(TAT)或破伤风免疫球蛋白(TIG)在临床上的应用阐述一下自己不成熟的观点。【关键词】破伤风；破伤风抗毒素；破伤风免疫球蛋白；人工免疫破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口的一种特异感染。该菌在自然界分布甚广，在灰尘、

2、土壤、人或动物的粪便中均可发现它的存在[2],病死率高达20%,但同时又是一种可以预防的疾病。人工免疫是世界上公认的最有效预防办法[3],可临床上因种种原因，对人工免疫尤其被动免疫-破伤风抗毒素(TAT)或破伤风免疫球蛋白(TIG)的应用存在许多误区。1TAT或TIG的应用1.1适应证及禁忌证适应证：用于预防和治疗破伤风。已出现破伤风或其可疑症状时及时使用，开放性外伤有感染破伤风的危险时，及时进行预防；未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，须注射抗毒素预防，但也应同时开始类毒素预防注射，以获得持久免疫。TAT有过敏反应的，可应用TIG。禁忌证：TAT过敏试验为阳性反应者慎

3、用TAT,对人免疫球蛋白类制品有过敏史者禁用TIGo1.2注意事项人类应用破伤风抗毒素（TAT）防治破伤风已近百年，在我国也近半个多世纪，曾经挽救了许多生命,但破上风抗毒素（TAT）系马血清制品，对人体有很强的过敏原性，常常引起过敏性休克和血清病。大量临床资料表明,破伤风抗毒素（TAT）引起过敏反应率为5%〜30%,其中约有1/10000的死亡率[4],所以，在一些发达的国家已禁止使用马血清破伤风抗毒素，而代之以人破伤风免疫球蛋白（TIG）o人破伤风免疫球蛋白（TIG）是采集含高效价破伤风抗体血浆，以低温乙醇蛋白法或其他分离法提取，并经病毒灭活处理的免疫球蛋白[5],

4、从而保证临床使用上的安全性和有效性[6],过敏反应率为0.2%[7],较破伤风抗毒素（TAT）过敏反应率低得多。破伤风抗毒素（TIG）注射前应做过敏试验，阳性患者，从理论上实施脱敏注射，是一种较安全的解决破伤风抗毒素血清过敏的补救办法，往往忽视了脱敏注射引起的严重后果[8]。过敏休克可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内出现，一旦发生应立即抢救，否则会迅速死亡。血清病主要症状为尊麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，注射部位可出现红斑瘙痒及水肿。一般多在注射后7〜14d发病，为迟缓型；亦有在注射2〜4d发病，称加速型。1.3用法及用量当发生创伤确需应用TAT或TIG时，应尽

5、早使用。TAT预防：皮下或肌肉注射每次1500〜3000U,儿童与成人相同，伤势重者加1〜2倍，经5〜6日还可重复。TAT治疗：第1次肌肉或静脉注射5〜20万U,儿童与成人相同，以后视病情而定，伤口周围可注射抗毒素。新生儿24小时肌肉或静注2〜10万U［9］。TIG预防：剂量为250U,深部肌肉注射，视病情需要可加倍剂量。TIG治疗：新生儿500U,儿童及成人3000〜6000U,通常只用1次，肌肉注射，禁用静脉注射［3］。2TAT或TIG应用存在的误区2.1创伤后一律应用TAT或TIG包括许多医院的外科医生，患者就诊时只要外伤需缝合，甚至只是挫擦伤，不管是否应用过人

6、工自动免疫，一律应用被动免疫。造成上述原因笔者认为与以下因素有关：（1）受传统治疗的影响，在过去没有普及人工自动免疫，自然人群即使患过破伤风，但因毒素数量很少，很难获得自动免疫［10］,到医院就诊的开放性创伤必然应用TATo久而久之形成一种常规，而且有些书籍尤其是各版外科教科书，又没有明确说明什么情况下不应用TATo(2)患者强烈要求，有些患者认为外伤后应用TAT就可万无一失，不应用就有可能患病，因此把应用TAT看成就诊重中之重。(3)医务人员怕承担责任。目前医患关系较紧张，医生有恐惧心理，怕患者一旦患病引起纠纷，甚至官司，觉得不如直接应用保险。(4)部门之间不协调。

7、破伤风人工自动免疫及加强注射属预防保健院，不属医院管理，而被动免疫属医院范畴，存在脱节。(5)医务人员对人工免疫不甚了解。其实经过破伤风自动免疫的人群，很少患破伤风,自动免疫失败率仅为一亿分之四[3]。凡接受过破伤风类毒素全程预防注射者最后1针至5年内，若有外伤不需再注射TAT,也不用接种白喉破伤风联合疫苗(Td)[9],超过5年,受伤可立即再加强注射1次类毒素而不必注射TAT或TIGo即使最保守的做法，经过基础免疫者，发生有可能引起破伤风的外伤，立即再接种1针血清类毒素，滴度在几天内可迅速升高[10],而且作用持久。受伤后无论什么情况就应用TAT或