病症暨失能诊断证明书(雇主申请聘雇家庭外籍看护工用)

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1、病症暨失能診斷證明書（雇主申請聘僱家庭外籍看護工用）流水編號（醫院白行編號）:醫院八、、片黏貼處姓名性別（以3個片內2吋脫帽半身照片爲限，並加蓋醫院騎縫章或鋼印）年齡歲民（前）口土身分證字號現居鄉鎮路段巷弄號之樓地址市區市里街評估日期年月日病歷號碼絡話逋電病名及健康功能狀況請詳述治療經過、預後及醫師囑言照護需求評估需24小時照護：□是□否□日前無法判斷'理由:□經醫療專業診斷巴氏量表評爲零分'且於六個月內病情無法改善。院長:診治醫師:醫師證書字號:中華民國各項特定病症、病情、病況及健康功能附表被看護者姓名：1□皮膚嚴重或大範圍（

2、30%以上）之病變導致生活功能不良者，如嚴重灼燙傷或電傷、天疱瘡、類天疱瘡、紅皮症、各種水疱症、魚鱗癬、蕈樣黴菌病及Sezary症候群。2□重度骨關節病變導致骨質脆弱或體、膝、肘、肩等至少二個關節僵直或攣縮導致生活功能不良3□雙側韻或膝關節經手術（如人工關節置換或重整術）後仍功能不良，須重置換，且其運動功能受損，無法自行下床活動，生活功能不良者。4□重度類風濕性關節炎倂發多處關節變形，導致生活功能不良者。5□重度或複雜性或有倂發症之骨折（如雙下肢或一上肢倂一下肢骨折、開放性粉碎性骨折且合倂骨髓炎等），影響運動功能或須靠輔助器才能

3、行動，導致生活功能不良者。6□慢性阻塞性肺病，導致肺功能不罠，影響生活功能之執行者。7□腦血管疾病導致明顯生活功能受損者8□腦傷導致明顯生活功能受損者9□腦性麻痺明顯生活功能不良者10□脊髓損傷導致明顯生活功能受損者11□中樞、周邊神經及肌肉系統病變，其肢體運動功能障礙達重度等級以上，明顯生活功能不良者。12□截肢倂明顯生活功能受損者13□兩眼矯正視力皆在0.01以下者。14失智症：本項日得以CDR（臨床失智評估量表）做判斷之參考。□（DCDR二分以上者，須由1位神經科或精神科專科醫師簽章。□（2）CDR一分者，須由2位神經科或

4、精神科專科醫師一致認定確有專人協助照護必耍，並予簽章。15□其他經醫師專業判斷評估認定爲罹患嚴重病況且健康功能狀況不良者，經六個月察病情穩16□其他，請說明：附註：若醫療團隊評估爲需24小時照護，巴氏量表分數逾35分（不含）者，請詳述被看護者經評估爲需24小時照護之事實原因醫師簽章（簽名並蓋章）：巴氏量^（BarthelIndex）被看護者姓名：項目分數內容一、進食1050□自己在合理的時間內（約10秒鐘吃一口），可用筷子取食眼前食物，若須使用進食輔具,會自行取用穿脫，不須協助。□須別人協助取用或切好食物或穿脫進食輔具。□無法自

5、行取食。二、移位（包含由床上平躺到坐起，並可由床移位至輪椅）段覆go□可自行坐起'且由床移位至椅子或輪椅，不須協助，包括輪椅煞車及移開腳踏板，且沒有安全上的顧慮。□在上述移位過程中'須些微協助（例如：予以輕扶以保持平衡）或提醒、或有安全上的顧慮。□可自行坐起但須別人協助才能移位至椅子。□須別人協助才能坐起'或須兩人幫忙方可移位。三、個人衛生（包含刷牙、洗臉、洗手及梳頭髮和刮鬍子）50□可自行刷牙、洗臉、洗手及梳頭髮和刮鬍子。□須別人協助才能完成上述盥洗項目。四、如廁（包含穿脫衣物、擦拭、沖水）1050□可自行上下馬桶，便後清潔，

6、不會弄髒衣褲，口沒有安全上的顧慮・倘使用便盆'可自行取放並清洗乾淨。□在上述如廁過程中須協助保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。□無法自行完成如廁過程。五、洗澡50□可自行完成盆浴或淋浴。□須別人協助才能完成盆浴或淋浴。六、平地走動段覆9O□使用或不使用輔具（包括穿支架義肢或無輪子之助行器）皆可獨立行走50公尺以上。□需要稍微扶持或口頭教導方向可行走50公尺以上。□雖無法行走，但可獨立操作輪椅或電動輪椅（包含轉彎、進門及接近桌子、床沿）並可推行50公尺以上。□需要別人幫忙。七、上下樓梯1050□可自行上下樓梯（可抓扶手或用拐杖）。□

7、需要稍微扶持或口頭指導。□無法上下樓梯。八、穿脫衣褲鞋襪1050□可自行穿脫衣褲鞋襪，必要時使用輔具。□在別人幫忙下'可自行完成一半以上動作。□需要別人完全幫忙。九、大便控制1050□不會失禁'必要時會自行使用塞劑。□偶而會失禁（每週不超過一次），使用塞劑時需要別人幫忙。□失禁或需要灌腸。十、小便控制1050□日夜皆不會尿失禁'必要時會自行使用並清理尿布尿套。□偶而會失禁（每週不超過一次），使用尿布尿套時需要別人幫忙。□失禁或需要導尿。總分分（總分須大寫並不得有塗改情形，否則無效）師簽章：（簽名並蓋章）其他評估人員：（簽名或蓋章

8、）申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單申請日期：年月日申請人姓名身分證字號申請人聯絡電話（不得爲仲介電話）舌：砌通肿:：彳舌：被看護者姓名身分證字號被看護者生日年月日關係I院名稱：財團法人佛教慈濟綜合醫院台北分院聯■估評估結果完成評估日期年月日□a•被看護者需24小