申请外籍看护工专用诊断书

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1、病症暨失自旨診斷證明書（雇主申請聘僱家庭外籍看護工用）流力＜編號（醫院自行編號）:八片黏貼處姓名

2、性別年齡歲I民（前）國身分證字號IIII村鄰年月日生地址（以3個月內2吋脫帽半身照片爲限，並加蓋醫院騎縫章或鋼印）路段巷弄號之樓街a二号市區市估期評日日月年Is連絡電話病名及健康功能狀況請詳述治療經過、預後及醫師囑言照護需求評估需24小時照護：□是□否□目前無法判斷，理由：□經醫療專業診斷巴氏量表評爲零分，且於六個月內病情無法改善。院長:診治醫師:中華民國醫師證書字號:月病症暨失自旨診斷證明書（雇主申請聘僱家庭外籍看護工用）流力＜編號（醫院自行編號）

3、:八片黏貼處姓名

4、性別年齡歲I民（前）國身分證字號IIII村鄰年月日生地址（以3個月內2吋脫帽半身照片爲限，並加蓋醫院騎縫章或鋼印）路段巷弄號之樓街a二号市區市估期評日日月年Is連絡電話病名及健康功能狀況請詳述治療經過、預後及醫師囑言照護需求評估需24小時照護：□是□否□目前無法判斷，理由：□經醫療專業診斷巴氏量表評爲零分，且於六個月內病情無法改善。院長:診治醫師:中華民國醫師證書字號:月各項特定病症、病情、病況及健康功能附表被看護者姓名：1□皮膚嚴重或大範圍（30%以上）之病變導致生活功能不良者，如嚴重灼燙傷或電傷、犬疱瘡、類天疱瘡、紅皮症、各

5、種水疱症、魚鱗癬、蕈樣黴菌病及Sezary症候群。2□重度骨關節病變導致骨質脆弱或體、膝、肘、肩等至少二個關節僵直或攣縮導致生活功能不良者。3□雙側韻或膝關節經手術（如人工關節置換或重整術）後仍功能不良，須重置換，且其運動功能受損，無法自行下床活動，生活功能不良者。4□重度類風濕性關節炎倂發多處關節變形，導致生活功能不良者。5□重度或複雜性或有倂發症之骨折（如雙下肢或一上肢倂一下肢骨折、開放性粉碎性骨折且合倂骨髓炎等），影響運動功能或須靠輔助器才能行動，導致生活功能不良者。6□慢性阻塞性肺病，導致肺功能不良，影響生活功能之執行者。7□腦血管疾病導

6、致明顯生活功能受損者8□腦傷導致明顯生活功能受損者9□腦性麻痺明顯生活功能不良者10□脊髓損傷導致明顯生活功能受損者11□中樞、周邊神經及肌肉系統病變，其肢體運動功能障礙達重度等級以上，明顯生活功能不良者。12□截肢倂明顯生活功能受損者13□兩眼矯正視力皆在0.01以下者。14失智症：本項目得以CDR（臨床失智評估量表）做判斷之參考。□（1）CDR二分以上者，須由1位神經科或精神科專科醫師簽章。□（2）CDR一分者，須由2位神經科或精神科專科醫師一致認定確有專人協助照護必耍，並予簽章。15□其他經醫師專業判斷評估認定爲罹患嚴重病況且健康功能狀況不

7、良者，經六個月察病情穩16□其他‘請說明：附註：若醫療團隊評估爲需24小時照護‘巴氏量表分數逾35分（不含）者，請詳述被看護者經評估爲需24小時照護之事實原因：師簽章（簽名並蓋章）探巴氏量表（BarthelIndex）被看護者姓名：項目分數內容一、進食1050□自己在合理的時間内（約10秒鐘吃一口）.可用筷子取食眼前食物•若須使用進食輔具'會自行取用穿脫'不須協助・□須別人協助取用或切好食物或穿脫進食輔具・□無法自行取食.二、窗立（包含由床上平躺到坐起，並可由床移位至輪椅）151050□可自行坐起'且由床移位至椅子或輪椅，不須協助‘包括輪椅煞車及

8、移開腳踏板，且沒有安全上的顧慮・□在上述移位過程中，須些微協助（例如：予以輕扶以保持平衡）或提醒・或有安全上的顧慮•□可自行坐起但須命人協助才能移位至椅子・□須別人協助才能坐起'或須兩人幫忙方可移位•三、個人衛生（包含刷牙、洗臉、洗手及梳頭髮和刮鬍子）50□可自行刷牙、洗臉、洗手及梳頭髮和刮鬍子・□須別人協助才能完成上述盥洗項目・四、如廁（包含穿脫衣物、擦拭、沖水）1050□可自行上下馬桶，便後清潔，不會弄髒衣褲，且沒有安全上的顧慮・倘使用使盆，可自行取放並清洗乾淨•□在上述如廁過程中須協助保持平衡•整理衣物或使用衛生紙.□無法自行完成如廁過程•

9、五、洗澡50□可自行完成盆浴或淋浴・□須別人協助才能完成盆浴或淋浴・六、平地走動151050□使用或不使用輔具（包括穿支架義肢或無輪子之助行器）皆可獨立行走50公尺以上・□需要稍微扶持或口頭教導方向可行走50公尺以上・□雖無法行走，但可獨立操作輪椅或電動輪椅（包含轉彎、進門及接近桌子、床沿）並可推行50公尺以上•□需要別人幫忙•七、上下樓梯1050□可自行上下樓梯（可抓扶手或用拐杖）.□需要稍微扶持或口頭指導・□無法上下樓梯・八、穿脫衣褲鞋襪1050□可自行穿脫衣褲鞋襪，必要時使用輔具・□在別人幫忙下'可自行完成一半以上動作.□需要別人完全幫忙・

10、九、大便控制1050□不會失禁，必要時會自行使用塞劑・□偶而會失禁（每週不超過一次），使用塞劑時需要別人幫忙•□失禁或需要灌腸・十、小便