术中内镜在急性小肠出血诊断中的应用

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1、术中内镜在急性小肠出血诊断中的应用作者：江堤，刘玉杰，顾红祥，李学谦，唐世龙，杨巧玲，麦海珠【关键词】急性小肠岀血；术中内镜；诊断急性小肠出血是临床少见的消化道急症，该病起病急，病情进展快，常规诊断方法难以明确出血部位。我科自1999年7月至2007年12月期间，对18例急性小肠出血病人行术中内镜检查，均发现岀血病灶，取得良好的临床效果，现报告如下。1•临床资料本组男14例，女4例，年龄14〜75岁，平均59岁。其中14〜25岁10例，26〜50岁6例，50岁以上2例。所有病例均因急性消化道出血入院，经急诊胃镜检查排除了胃、十二指肠降部以上出血；通过清洁灌肠后行急诊结肠

2、镜检查排除结、直肠岀血；经B超、磁共振检查排除胆道出血。经积极内科输血、止血、补液治疗后仍有活动性出血。2.检查方法采用OlmpusXQ240胃镜或富士450、590胃镜，清洗后浸泡于酸化电位水15min以上达到彻底消毒的目的。检查均在电视显像下进行。术前积极输血补液，纠正患者失血性休克状态，稳定维持的生命体征。术前准备与一般腹部剖腹探查手术和同，从小肠切开长约2cm水平切口，内镜身外罩无菌塑料外套后，插入小肠切口，由手术医师协助进镜，内镜医师负责调节内镜方向及观察。切口部位选择回肠与空肠分界附近，先由外科医师将小肠套于镜身，向上进镜至胃腔，缓慢退镜，逐段观察十二指肠至

3、空肠段小肠，如未发现出血灶，则沿切口向下进镜，直至冋盲部，退镜观察空肠至冋盲部小肠。如通过一个切口不能完成全小肠的检查，则可根据需要再开一个切口，直至完成全小肠检查。发现出血灶后，由外科医师选择相应治疗方法，并切取病变部位肠段送病理检查。结果18例小肠出血患者均经术中内镜明确出血部位，其中十二指肠水平段3例，空肠10例，回肠5例。所有病变手术切除后经病理证实为：血管畸形12例（十二指肠2例、空肠9例、回肠1例），憩室2例（十二指肠、回肠各1例），小肠溃疡2例（回肠末段），淋巴瘤1例（回肠），间质瘤1例（空肠）。讨论小肠出血约占消化道出血的5%〜9%,是不明原因消化道出血

4、的最主要病因。国内资料显示小肠岀血原因以肿瘤居多，占22%〜60%,急性小肠岀血原因则各家报道不一[1，2]，多以肿瘤、炎性病变及血管畸形为主,但病例数均较少，无大规模统计资料。本组资料显示急性小肠出血以血管畸形为主（12/18,66.7%）,病变部位多位于十二指肠及空肠，可能与本地区人群结构比例有关。小肠出血起病急，病情进展快，多见于年轻患者，尽早明确出血部位是治疗成功的关键。双气囊小肠镜是检查小肠出血的主要手段之一[3],但小肠镜对肠道准备质量耍求高,费时长，价格昂贵，有一定的技术要求，一般医院难以普及，不适宜在小肠活动性出血时应用。放射性核素扫描和选择性动脉造影，

5、对活动性小肠出血检出率高，但只有当出血速度〉0.5ml/min时，才容易检出出血灶，且难以准确定位，活动性出血时易合并低血容量性休克等状态，给检查带来风险，临床应用往往受到诸多限制。术中内镜因有手术医师的协作，检查时将肠管直接套于镜身，省去了繁杂的常规内镜的勾拉动作，可同时观察肠壁及内镜图像，明显增加了发现病灶的成功率，木组18例患者均找到出血原因及部位，阳性率达100%,与文献报道术中内镜病灶检出率可达83%〜100%[4]相符。因此，对于急性小肠出血经常规检查不能明确病因者，或经内科保守治疗出血不止，应积极手术，必要时行术屮内镜以明确出血原因[5],提高抢救成功率，

6、避免贻误最佳治疗时机及外科手术时过度治疗⑹。我们的经验是，术中内镜检查内镜医师与手术医师要密切合作，胃镜从肠管切口进镜，手术医师负责将肠祥套进镜身，内镜医师仔细观察，尽可能一次性找到出血灶。手术医师通过胃镜透光观察肠壁，内镜医师通过显示屏观察小肠黏膜。在套进过程中，动作要轻柔，以免造成小肠黏膜损伤及穿孔。在出血灶寻找方面，要注意对整个肠祥的全面仔细检查，如发现出血分界线吋，应反复冲洗，细心观察，出血灶可能就在附近；在找到一处出血灶时，因有可能存在一个以上出血灶，不能就此终止检查，应对全小肠进行检查；部分血管造影检查已大致明确出血部位，可选择术屮经口或经肛门进镜，在手术医

7、师的协作下，越过十二指肠或回盲部，观察、寻找出血灶，可避免人为检查性小肠切口。【参考文献】[1]初兆毅，王庭刚,李忠民•急性小肠出血37例诊治体会[J].基础医学论坛，2005,9(1):17-18.[2]陈淳，王景枝.34例急性小肠出血临床分析[J]•中原医刊,2006,33(21):60-61・[3]智发朝•小肠出血的内镜诊断[J]•中国实用内科杂志，2008,28(3):168-171.[4]王崇文•小肠出血[J]•中华消化杂志,1997,17(2)：63-64.[5]IleilU,JungM.Thepatientwithreeid