机械通气治疗严重肺挫伤46例临床研究

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1、机械通气治疗严重肺挫伤46例临床研究摘要目的：对严重肺挫伤患者行早期机械通气治疗的临床回顾性分析，提高严重肺挫伤治疗认识。方法：分析严重肺挫伤患者46例临床治疗结果。结果：治愈38例，死亡8例。结论：严重胸外伤患者如出现持续咯血、呼吸困难、发纟甘及肺部斑点状或片状高密度阴影结合氧合指数(PaO2/FiO2)要考虑并发急性呼吸急窘迫综(ARDS)的可能，应及早进行有创机械通气，纠正低氧血症，控制预防感染，处理并发症等措施。关键词肺挫伤ARDS早期机械通气严重肺挫伤若救治不及时，死亡率43%〜50%[1]。2004〜2009年采用早期机械通气治疗严重肺挫伤46例，取得良好效果，总结

2、分析如下。资料与方法一般资料：本组严重肺挫伤46例，男3例，女8例；年龄19〜65岁，平均35±5岁。其中道路交通伤20例，跌落伤12例，墙体挤压伤8例，斗殴致伤6例，双侧损伤32例，单侧14例。临床表现为烦躁不安、咯血、呼吸困难、发纟甘、心动过速和血压下降。呼吸频率32〜42/分，平均36次/分。胸部X线呈片状模糊阴影。动脉血气氧分压(Pa02)50±12.5mmHg,二氧化碳分压30±10.5mmHg,氧合指数（Pa02/Fi02）168.5±35.5。本组均在治疗过程中发生ARDS及休克情况。治疗方法：46例确诊入院后均建立人工气道，即气管插管或气管切开，行呼吸机通气，通

3、气模式为SIMV+PEEP,设定呼吸频率（f）8〜10次/分，潮气量VT6〜8ml/kg,呼气末正压（PEEP）可设定为8〜18cmII20,根据患者病情变化调整呼吸机参数，酌情应用肌松药或镇静剂保持人机协调，监测动脉血气分析结果，逐渐降低呼吸机支持条件直至停机。同时保持呼吸道通畅，抗休克维持循环稳定，使用止血药、人血白蛋白、利尿剂、激素、抗生素治疗等对症治疗措施。血胸和（或）气胸行闭式引流术。结果本组46例，临床治愈38例，治愈率82.6%；死亡8例,死亡率17.4%。死亡原因为伤后24小时死于失血性休克2例;伤后24〜72小时死于ARDS3例；72小时后死于重症肺炎2例，多

4、器官功能衰竭（M0F）1例。讨论严重肺挫伤主要病理生理改变为肺实质出血、水肿、肺毛细血管损伤，肺间质及肺泡内血液渗出及二氧化碳潴留⑵。迅速准确的早期诊断对治疗和预后具有积极意义。对于交通事故伤，迅猛钝器伤或高处坠落伤等所致的胸部创伤患者，一旦出现进行性的咯血、呼吸困难、呼吸音减低或湿❷音，PaO2和PaO2/FiO2进行性下降而PaC02进行性升高，胸部X线或CT检查发现肺内广泛性斑点状或片状高密度影，即可诊断为严重肺挫伤。本组34例均有上述表现，胸部X线或CT检查提示肺挫伤，动脉血气分析提示有I型会吸衰竭。动脉血气分析可以了解低氧血症的严重程度，PaO2/FiO2能比较准确地

5、反映肺的弥散功能受损程度，估计肺挫伤的发展和预后。严重肺挫伤的治疗：包括吸氧、抗休克、机械通气、大剂量激素和抗生素治疗等，还要及时正确地处理各种合并伤。本组治愈率82.6%,死亡率17.4%,与夏晓明等报道[3]相似。早期治疗应注意以下问题：①保持呼吸道通畅：严重肺挫伤由于肺实质出血、水肿、蛋白性渗液的浸润以及呼吸道分泌物增加等，使细支气管和肺泡被血液和分泌物堵塞而产生肺不张，出现肺内分流增加，从而造成呼吸困难、低氧血症，尤其是伴有昏迷和休克时极易发生窒息,因此对未昏迷病人应鼓励咳嗽、排痰，严重缺氧而吸氧无法改善Pa02/Fi02时，应尽快作气管插管或气管切开，建立有效的人工气

6、道，并应迅速清除呼吸道分泌物、血液等，保持呼吸道通畅。②积极治疗休克等并发症：Johnson等认为严重肺挫伤的死亡率与抢救时输液量无明显关系，主张给予足够的液体以恢复正常的组织灌注，防治低血容量性休克(2000ml),迅速恢复有效循环血容量，认真观察并记录尿量，同时尽快去除休克病因，循环稳定后，应控制输液量，避免过量输液造成继发性肺损伤。③机械通气：肺挫伤是不主张做预防性气管插管的，因气管插管和机械通气会增加患者发生肺压力创伤和医源性肺炎的危险性［4］。肺挫伤是引起ARDS的原发病因之一，严重肺挫伤尤其是伴有休克或是昏迷时容易发生ARDS,且严重肺挫伤有时与ARDS不好鉴别,故

7、气管插管和机械通气有时是必需的。Pa02/Fi02对是否需要机械通气治疗是非常敏感的预测指标，PaO2/FiO2<200mmHg时，是实施机械通气的指征。机械通气治疗严重肺挫伤并发ARDS的标准模式是呼气末正压通气(PEEP),它能减少或防止肺出血、水肿，并增加肺容量和保持肺泡张开，使气体在肺内分布更均匀，从而改善肺内分流，提高血氧分压，增加组织供氧。在治疗严重肺挫伤并发ARDS的病人过程中常结合使用SIMV模式，PEEP的压力多在8〜18cmI120,SIMV的频率多在8〜10次/分，根据