药物性肝损害诊断原则与治疗方法

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1、药物性肝损害诊断原则打治疗方法俗话说“是药三分毒”,药品在治疗疾病的同时，不町避免地也会引起不良反应，严重时共至危及生命。因此，了解药品不良反应信息已逐渐成为医药工作者的迫切需求。《上海医药》一直以“推进临床合理用药”为己任，不断开拓创新，希望以更为集中、实用的内容宣传安全、合理的用药知识。开设“杜博士专栏”是朵志的又一次新尝试，通过打上海市药品不良反应监测中心合作，依托以杜文民博丄为骨干的一•批专业人员，血向社会进行药品不良反应知识的宣传，介绍一些基层医药专业人员关心的药品不良反应难点、热点，也欢迎人家来信咨询互动。互动邮箱：shppa@shppa

2、.net（来信请注明“'杜博士专栏'收”）。中图分类号：R975.5文献标识码：C文章编号：1006-1533（2011）07-0330-04近年来，山于新药和新制剂的大量涌现，药物的使用日趋广泛，不良反应亦随之增多，出现了“阿斯匹林肝”、“马兜铃酸肝”等一系列药物性肝损害。据冇关统计，内科住院病人中有1.7%〜4.5%是属于药源性疾病，住院病人用药后发生不良反应者占10%〜15%,药物反应的病死率高达13%。这不能不引起我们的警惕。为了避免给病人带來损失，必须以二分法来正确对待药物，权衡其“有利”和“有弊”两个方而，使Z能更好地为人民健康服务。肝脏

3、是药物的重要解毒器官，许多药物可能通过过敏反应或肓接作用而对肝脏造成损害。本文对一些较常用的药物引起的肝损害方式及其诊疗作一简述。1药源性肝损害的类型药物引起的肝损害按其临床特征，可分为急性肝损害和慢性肝损害两人类。急性肝损害引起的黄疸，根据其组织学上的改变，人致可分成川:细胞壽型、胆汁郁积型和同时具有两者特征的混合型三种类型。肝细胞毒型肝损害在组织学上可呈现肝坏死型变化和肝脂肪变性型变化。肝坏死型变化能由异炯脐引起，表现为肝细胞性黄疸，血清转氨酶值显著升高，而碱性磷酸酶值则往往仅有中度升高，征候类似于病毒性肝炎，很大一•部分病例可导致肝衰竭和死亡。

4、肝脂肪变性型变化可见于大剂虽四环素注射后，组织学上改变以及临床和生化特征均类似于妊娠急性脂肪肝，肝细胞内充满脂肪小滴，中度黄疸，血清转氨酶值屮度升高，可导致死亡。胆汁郁积型肝损害类似于阻塞性黄疸，主要特征是黄疸和搔痒，血清转氨輛值中度升高。氯丙嗪等药物引起的胆汁郁积型肝损害常伴发门脉炎症（肝小管性黄疽），碱性磷酸酶值常升髙3倍以上；而同化类固醇和避孕药引起的轻度胆汁郁积，碱性磷酸酶值仅升高1〜2倍。肝损害类型与预后冇明显关系。例如，在混合型肝损害中，肝细胞毒型成分比例越大，损害就越严重，可能导致肝衰竭和预计到的死亡；反之，如果皿汁郁积型成分所占比重大

5、，则较少导致肝衰竭。除上述急性肝损害外，有些药物（如界烟耻、甲基多巴、双醋酚汀和磺胺类约物等）可引起类似于慢性活动性肝炎的慢性肝损害，并能导致肝硬化，肝硬化类型包括脂肪性肝硬化（如长期应用甲氨蝶吟引起的）、类似于原发性胆汁性川硕化（如氯内嗪、甲磺丁服引起的）和由于肝静脉栓塞引起的充血性肝硬化（如避孕药、类固醇引起的）等。2诊断原则一般诊断原则包括：1）鉴于药物引起的肝损害口趋增加，凡黄疸病人，均应详细询问用药史，寻找药物引起肝损害的依据。如果服药病人肝损害符合药物引起的三种类烈：肝细胞毒型、胆汁郁积烈和混合型，即可做岀药源性肝损害的初步诊断。假使病人

6、伴有皮疹、发热和嗜伊红细胞增多，则药源性川:损害的可能性更人；但缺乏这些特征时，并不能完全排除这一诊断。2）注意将药物引起的肝细胞毒型损害•病毒性肝炎相鉴别。应根据流行病学环境和血清学研究排除病痔性乙型肝炎，并详细询问已知可引起肝细胞毒型损害的用药史。3）药物引起的胆汁郁积型黄疸和肝外阻塞性黄疸的鉴别诊断可能是困难的。凡有明显的阻塞性黄疸的病人，特别是哪些主诉有皮疹、发热或嗜伊红细胞增多的病人，应仔细询问所用过的药物。如果肝脏活组织检查发现冇胆汁郁积并伴冇人量嗜伊红细胞浸润的门脉区炎症,则有可能确立药源性黄疸的诊断。4）采川小剂量冇关笏物进行激发试验

7、对诊断药源性肝功能障碍或高胆红素血症冇重要参考价值。在应用小剂量受试药物前后3d屮应注意对病人加强观察，进行血清碱性磷酸酶、血清转氨酶和胆红素值的检测；但这些牛化指标未见界常吋并不能完全排除药源性肝损害的诊断，因为即使由典型线物引起的黄疸（如氯内嗪性黄疸）也只冇40%〜60%的病人在采用试验最的氯丙嗪麻会导致肝功能障碍的复发，而某些药物只有在重复给药并经过稍长时间（1〜2周）后才能引起肝损害。采用小剂量受试药物进行激发试验因用药期短、仅需Id,故対胆汁郁积型肝损害病人是比较安全的。但是，为了保证病人健康，这一试验仍宜慎用。对巳知可引起肝细胞毒型损害的

8、药物，则应避免采用药物激发试验，以防加剧肝损害。3治疗原则总的来说，治疗药源性肝细胞性黄疸的原则与治疗其它肝