胰腺癌外科治疗现状

《胰腺癌外科治疗现状》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、NCCN胰腺癌外科治疗指南解读张太平，肖剑春，赵玉沛（中国医学科学院北京协和医院外科，北京100730）胰腺癌是一•种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年美国胰腺癌新发病例数42470例，死亡病例数35240例，在恶性肿瘤死亡率屮居第四位,5年生存率v5%［1］。我国胰腺癌发病率也何逐年增长的趋势。根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，冃前烦腺癌根治术后5年生存率町达15%〜25%o近年来大的医疗中心胰头十二指肠切除术的死亡率已经＜5%［2］,胰腺癌的外科治疗取得了一定的进展，木文结合最新的NC

2、CN指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。1根治性手术可切除性标准根治性手术切除是延长胰腺癌患者卞存时间的最有效治疗方式，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已经无法接受根治性手术［3］。因此术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要，近来冇meta分析指出多排螺旋三维重建CT预测肿痫可切除性的准确率在52%〜96%,不可切除的准确率为90%〜100%,是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法［4］,除此之外超声内镜、PET、腹腔镜、腹腔镜超声等也是胰腺癌可切除性评佔的重要方法。2009年胰腺癌NCCN指南

3、中定义可切除性胰腺癌为：肿瘤无远处转移；与腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围有清晰的脂肪层；且肠系膜上静脉（SMV）/门静脉清晰可见。将不可切除的胰腺癌分别定义为：1胰头癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA人于180度、仪犯腹腔于（任何度数）、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者肿瘤侵犯围绕腹主动脉；2胰体癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA或腹腔干人于180度、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者侵犯腹主动脉；3胰尾癌：肿瘤冇远处或者转移围绕SMA或腹腔干大于180度;4淋巴结状态：淋巴结转移范I韦I超出乎术所能切除范I韦I。［5］国内在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标

4、准也有相应定义。［6］然而目询并无一致公认的胰腺癌可切除标准，在实际工作屮上述判断还受其它因素如影像洋检杳的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响，尽管如此能否获得R0切除应是胰腺癌可切除性评估的重点。2可能切除性胰腺癌在可切除和不可切除胰腺癌Z间存在“灰色地带”即对能切除性胰腺病。［7］2009年胰腺癌NCCN指南定义可能切除性胰腺癌为：严重的单侧或双侧的SMV/门静脉侵犯；肿瘤围绕SMA小于180度；肿瘤围绕或包裹川动脉，但可以重建；SMV闭塞，但受累部分很短可以重建。⑸可能切除性胰腺癌成功进行R0切除风险较人，因此术前应先接受包括全身化疗和放化疗的新辅助

5、治疗后再评佔其可切除性，决定患者下一步治疗方案。M.D.Anderson癌症中心回顾分析了该中心1999年至2006年中16（）例诊断为町能切除的胰腺癌患者，其中125例进行了新辅助治疗。经过可切除性再评估，66例进行了根治性手术其中62例患者获得了R0切除。手术患者中位牛存期40月，非手术患者中位生存期13月两者具有统计学差异（PvO.OOl）。［8」该中心还通过非随机II期临床实验发现新辅助治疗增加了胰腺癌的R0切除率［9］。冇meta分析（总结1966-2009年111项临床研究共4394例患者）显示经新辅助治疗大约1/3对能切除患者町以获得根治性手术切除，

6、术后患者生存时间和可切除患者无差界。［10］

7、1

8、此可见血管受累并非胰腺癌手术的绝对禁忌症，临床中应重视可能切除的胰腺癌患者,积极进行新辅助治疗以期获得R0切除。然而目前新辅助治疗的具体疗程和方案还并未统一［11-13］因此还期待更多临床研究。3是否术前胆道引流大约70%胰头癌患者以梗阻性黃疸为首发症状［19］,有研究认为黄疸增加了手术的并发症因此建议术而经皮穿刺或者内镜下进行胆道引流。［14-16］然而这一•观点备受争论，有meta分析认为术前减黄反而增加了手术并发症并且延长了患者住院时间增加了住院费用。［17-18］但限于这些分析所基于的临床研究严谨性有待提高

9、，所以结果的可信度受到置疑。近來新英格兰杂志发表了一篇多中心前瞻性随机对照研究，将202名患者随机分为立即手术组和术前胆道引流组，结果发现虽然两组总并发症后者高于前者(PV0.001),但是两组手术相关并发症并无统计学差界。［20］ManuelH建议术丽引流仅在需要接受新辅助治疗或转诊等不能立即手术的患者小进行。［19J2009版NCCN胰腺癌治疗指南也推荐可切除性胰腺癌患者仅在出现胆管炎或发热时才需放置暂时性支架进行术前胆道引流。［5］我国2007版胰腺癌诊治指南同样不推荐常规进行术前胆道引流。［切4根治性手术的合理切除范围4.1是否保留幽门与传统的Whippl

10、e手术(P