胰腺癌的外科治疗现状

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1、胰腺癌的外科治疗现状【关键词】胰腺肿瘤；外科手术；治疗胰腺癌预后极差，对放、化疗均不敏感，目前惟一有可能治愈的方法仍是根治性切除，但切除率很低，胰头癌切除率仅10%~15%，而胰体尾癌的切除率更低。胰腺癌的发病率却不断上升，国外资料近30年来已上升7倍，国内已成为肿瘤死因位次的7~8位，欧洲已为消化道肿瘤死因的第3位。现公认为癌中之王，是21世纪医学的顽固堡垒[1]。回顾历史，虽然上世纪40年代末胰十二指肠切除术（PD，统称RI，EUS，SVA，PET甚至术前腹腔镜检已使不必要的剖腹探查率由48%降至9%[5]。病死率下降的原因除围手术期处理水平提高外，

2、做得多可能是更重要的原因，统计16篇超过100例的病组病死率都很低。马里兰州的Hopkins医院271例PD的病死率仅2.2%；而同州其他医院综合资料230例病死率仍高达13.5%。另外，小医院个人所作的PD病死率也低，说明成立胰腺外科专业组十分必要。Fortner区域性胰腺切除术开始为同时切除受累的PV/SMV，后来发展为0，Ⅰ，Ⅱ3型，Ⅱ型中又分a，b，c3个亚型，包括SMA，HA，CA等切除重建，试图提高切除率与提高疗效，但实际开展后病死率与并发症率明显提高，疗效并未提高。Stephens等[6]将88例分成未切PV与联合切除PV两组，结果并发症率

3、由28%上升至42%，病死率由4%上升至25%，而两组的长期生存率却无区别。1998年Beger等[7]在意大利召开一次由29位欧洲胰腺外科和胰腺病理知名专家参加的规范胰腺癌手术的会议，按日本胰腺病协会（JPS）的淋巴结分组标准（1993年第4版）将胰头癌手术分为标准胰十二指肠切除术（SPD）、根治性胰十二指肠切除术（RPD）与扩大根治性胰十二指肠切除术（ERPD）3种术式。希望能统一混乱的手术名称，为各地前瞻性研究判定疗效时提供标准。SPD为A骨骼化，并包含CA与SMA之间的Gerota筋膜。ERPD则在RPD基础上加作主动脉裂孔至髂总动脉分叉，右起十

4、二指肠外缘3cm至左肾动脉中点这一范围神经、淋巴结缔组织的彻底清扫，包括16组所有的淋巴结。3种胰头癌的淋巴结清扫范围见图1[7]。对胰体尾癌则分为标准左侧胰切除(SLP)与根治性左侧胰切除(RLP)两种，前者的整块切除包含腹腔干淋巴结（9）、脾门淋巴结（10）、脾动脉淋巴结（11）及胰体尾下缘的淋巴结（18）；后者还要加上肝总动脉前上区的淋巴结（8a）、主动脉与胰十二指肠下动脉间的SMA骨骼化（所有14）及腹腔干与肠系膜下动脉间这一区域主动脉和下腔静脉前侧包括Gerota筋膜的淋巴结（16a2，16b1）清扫。见图2。与会专家当时一致认为凡未进行肝总动

5、脉及肠系膜上动脉周围骨骼化清扫者均不能称为根治性切除。此次会议后，并非全世界都按此执行，而且各国对“扩大”的概念、标准和范围不一，例如美国对腹腔干淋巴结仅行活检[8]。按会议要求执行者效果仍不甚理想，且有些措施根本就难以施行，例如肠系膜上动脉骨骼化后会出现严重腹泻和营养吸收障碍，严重者每日腹泻几十次，甚至有因脱水死亡者[9]。目前采用的调和办法是胰头癌作右侧；胰体尾癌作左侧，难以做到R0切除。2004年Nimura在世界胰腺病会议报告其前瞻性研究结果，认为可切除性胰腺癌做腹主动脉周围淋巴结清扫对改善预后并无效果。多数学者都认为清扫16组淋巴结并无意义，若

6、主动脉裂孔至髂总动脉分义这一区域已有淋巴结转移时，往往已有远处转移，即使ERPD也无意义，当然也无联合血管切除的必要。至于联合PV/SMV切除实属两难问题。Takahashi等[10]报告术中判断血管受累切除后至少50%为炎性粘连，属于误切。反之，若将肿瘤与血管勉强分离者其接触面细胞学检查却有30%找到癌细胞[11]。胰腺癌外科治疗经历了30年的艰苦努力与探索，似乎又回到30年前的起点。直至今日是否联合切除PV/SMV与不断扩大手术范围仍在争论。总的趋势日本最热衷扩大，美国比较冷静（已放弃扩大），国内各大医院也在追求提高切除率的“手术热”，但迄今未见到能

7、提高长期生存率的报告。虽然扩大手术理论上能达到R0的目的，但要切除所有有可能受侵的淋巴、神经及软组织绝非易事，因此实际上R0尚不到10%，远期生存率并未提高，切除者中位生存期达10~18月，未切除者仅6~8月，总体5年生存率仍≤5%[12]。欧洲的5年生存率仅0.4%。胰腺癌的预后如此恶劣，除胰腺部位深、无包膜、起病隐匿、早期无症状、>85%患者就诊时已属中晚期等原因外，近年来发现更与胰腺癌奇特的生物学行为有关。例如：①早期即有淋巴结转移，<2cm的胰腺癌39%已有淋巴结转移。胰腺癌切除的标本淋巴结转移高达75%~88%，而且淋巴结（-）者其

8、淋巴管内癌细胞浸润率也有64%[13]。②胰腺癌具沿神经束膜扩散更早于淋巴结，癌