胰腺癌外科治疗现状-临床肝胆病杂志.doc

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1、NCCN胰腺癌外科治疗指南解读张太平，肖剑春，赵玉沛（中国医学科学院北京协和医院外科，北京100730）胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年美国胰腺癌新发病例数42470例，死亡病例数35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位,5年生存率v5%［l］o我国胰腺癌发病率也有逐年增长的趋势。根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后5年生存率可达15%〜25%。近年来大的医疗中心胰头十二指肠切除术的死亡率己经＜5%［2］,胰腺癌的外科治疗取得了一定的进展，本

2、文结合最新的NCCN指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。1根治性手术可切除性标准根治性手术切除是延长胰腺癌患者生存时间的最有效治疗方式，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已经无法接受根治性手术［3］。因此术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要，近來有meta分析指出多排螺旋三维重建CT预测肿瘤可切除性的准确率在52%〜96%,不可切除的准确率为90%〜100%,是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法［4］,除此Z外超声内镜、PET、腹腔镜、腹腔镜超声等也是胰腺癌可切除性评估的重要

3、方法。2009年胰腺癌NCCN指南小定义可切除性胰腺癌为：肿瘤无远处转移：与腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围有清晰的脂肪层；且肠系膜上静脉（SMV）/门静脉清晰可见。将不可切除的胰腺癌分别定义为：1月夷头癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度数）、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者肿瘤侵犯围绕腹主动脉；2胰体癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA或腹腔干大于180度、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者侵犯腹主动脉：3胰尾癌：肿瘤有远处或者转移围绕SMA或腹腔干大于180度;4淋巴结状态：淋巴结转移范围超出手术所能切除范围。［5］国内

4、在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标准也有相应定义。［6］然而目前并无一致公认的胰腺癌可切除标准，在实际工作中上述判断还受其它因素如影像学检查的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响，尽管如此能否获得R0切除应是胰腺癌可切除性评估的重点。2可能切除性胰腺癌在可切除和不可切除胰腺癌之间存在“灰色地带”即可能切除性胰腺癌。［7J2009年胰腺癌NCCN指南定义可能切除性膜腺癌为：严重的单侧或双侧的SMV/门静脉侵犯；肿瘤围绕SMA小于180度；肿瘤I韦I绕或包裹肝动脉，但可以重建；SMV闭塞，但受累部分很短可以重建。［5］可能切除性胰腺

5、癌成功进行R0切除风险较大，因此术前应先接受包括全身化疗和放化疗的新辅助治疗后再评估其可切除性，决定患者下一步治疗方案。M.D.Anderson癌症中心冋顾分析了该中心1999年至2006年中160例诊断为可能切除的胰腺癌患者，其中125例进行了新辅助治疗。经过可切除性再评估，66例进行了根治性手术其中62例患者获得了R0切除。手术患者中位生存期40月，非手术患者中位生存期13月两者具有统计学差异（PvO.OOl）o［8］该中心还通过非随机II期临床实验发现新辅助治疗增加了胰腺癌的R0切除率［9］。有meta分析（总结1966-2009年111项

6、临床研究共4394例患者）显示经新辅助治疗大约1/3可能切除患者可以获得根治性手术切除，术后患者牛•存时间和可切除患者无差异。［10］由此可见血管受累并非胰腺癌手术的绝对禁忌症，临床中应重视可能切除的月夷腺癌患者,积极进行新辅助治疗以期获得R0切除。然而目前新辅助治疗的具体疗程和方案还并未统一［11-13］因此还期待更多临床研究。3是否术前胆道引流大约70%胰头癌患者以梗阻性黄疸为首发症状［19］,有研究认为黄疸增加了手术的并发症因此建议术前经皮穿刺或者内镜下进行胆道引流。［1牛16］然而这一观点备受争论，有meta作者简介：张太平（1964・）

7、，男，博士，教授，主要研究胰腺癌的发病机制、早期诊断和综合治疗。分析认为术前减黄反而增加了手术并发症并且延长了患者住院时间增加了住院费用。但限于这些分析所基于的临床研究严谨性有待提高，所以结果的可信度受到置疑。近来新英格兰杂志发表了一篇多中心前瞻性随机对照研究，将202名患者随机分为立即手术组和术前胆道引流组，结果发现虽然两组总并发症后者高于前者（PV0.001）,但是两组手术相关并发症并无统计学差异。l20］ManuelH建议术前引流仅在需要接受新辅助治疗或转诊等不能立即手术的患者中进行。fl9］2009版NCCN胰腺癌治疗指南也推荐可切除性胰

8、腺癌患者仅在出现胆管炎或发热时才需放置暂时性支架进行术前胆道引流。［5］我国2007版胰腺癌诊治指南同样不推荐常规进行术前胆道引流。［6