肾动静脉瘘的诊断与治疗

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1、肾动静脉痿的诊断与治疗作者：孙建涛杨阔徐勇张向凯【摘耍】目的探讨肾动静脉痿的诊断和治疗方法。方法1996年至2006年经超选择性肾动脉造影确诊的6例肾动静脉痿患者,原发性动静脉痿5例，获得性动静脉痿1例；临床表现严重血尿5例,高血压1例。4例行经皮超选择性肾动脉栓塞治疗，2例行肾切除术。结果4例栓塞后血尿得到控制，随访5个月-8年，均无复发；2例肾切除者血尿消失，血压下降。结论影像学是诊断肾动静脉痿的主要手段，超选择性肾动脉造影是确诊的首选方法；动脉栓塞是最佳治疗方法，创伤小、疗效确切，还可最大限度保留患侧肾功能；肾功能丧失者可考虑肾切除。【关键

2、词】肾动静脉痿动脉造影栓塞诊断治疗肾动静脉痿(renalarteriovenousfistula,RAVF)临床少见,以严重血尿为主要表现，自1996至2006年我院共收治6例，现报告如下。1资料与方法1.1临床资料本组6例，男2例，女4例。年龄21-62岁,平均42岁。右侧4例，左侧2例。5例突发大量肉眼血尿，伴不同程度的患侧腰部胀痛或绞痛，其中4例因血块致尿潴留，1例表现为持续性难治性高血压伴镜下血尿。查体：肾区叩痛2例，肾区可闻及血管杂音2例，无其他阳性发现。6例均行静脉肾盂造影(IVU)检查，患侧不显影1例。4例行彩色多普勒超声检查，发现

3、肾血管迂曲2例，呈动静脉频谱。2例行磁共振血管成像(MRA)检查均提示肾动静脉痿样改变。2例行输尿管镜检发现肾盂肾盏黏膜破损并有活动出血。6例均经肾动脉数字减影血管造影术(DSA)检查确诊为肾动静脉痿。其中5例为原发性RAVF,表现为扩张迂曲血管团，内有多支动静脉痿；1例为获得性RAVF,伴巨大动脉瘤形成，8年前有肾穿刺病史，分肾功能测定显示患肾功能明显降低。1.2治疗方法4例行超选择性肾动脉栓塞治疗。局麻下经皮股动脉穿刺插管至患肾动脉，造影显示扩张迂曲血管后将导管插至供血动脉，经导管注入栓塞物，其中3例用钢丝弹簧圈(其中1例加用无水乙醇)、1例

4、用明胶海绵。2例行肾切除，其中1例为IVU不显影，行DSA后也未见患肾显影，考虑患肾无功能行肾切除；另1例为合并巨大动脉瘤，分肾功能低下者。2结果4例经栓塞治疗患者肾动脉造影均显示痿管闭塞，血尿得到控制，4例均出现不同程度的栓塞后综合征，表现为患侧腰痛、低热、腹胀、恶心、呕吐等症状，经卧床休息及对症处理后缓解，无严重并发症。其中2例1个月后复查MRA显示痿管完全闭合。随访5个月-6年，血尿无复发，无高血压情况。2例肾切除治疗者血尿立即得到控制，对侧肾功能代偿正常。术前检查患肾中无功能肾脏呈花斑状外观,镜下见肾小管内广泛陈I口性积血；合并巨大动脉瘤

5、者术后血压较术前明显下降，但稍高于正常。3讨论RAVF的确切病因不清楚，一般分为先天性、获得性和特发性三类。获得性RAVF占70%-75%,多有创伤、肿瘤、炎症或医源性因素,肾动脉造影表现为单支扩张迂曲的动脉与静脉直接相通，称动脉瘤型RAVF；先天性RAVF约占14%-27%,肾动脉造影表现为多支迂曲的动静脉痿，称曲张型RAVF[l]o本组5例为曲张型RAVF,1例为动脉瘤型RAVFo因RAVF的发病原因和病理不同，不同类型RAVF的临床表现不同。先天性RAVF屮72%的患者首发症状为肉眼血尿，出现高血压者约20%；获得性RAVF出现肉眼血尿仅为

6、21%,而高血压占59%,高血压的发生机制可能是动静脉痿导致痿远端的肾组织相对缺血，引起肾索分泌增加[2]。由于无明显血尿使获得性肾动静脉痿的诊断困难，对肾外伤或肾脏手术后不明原因高血压者应考虑RAVF的可能。木组6例中有5例因严重血尿而诊断明确，仅有1例以高血压为首发症状而诊断。TVU诊断RAVF困难，但可评价肾功能，对治疗方法的选择提供帮助。输尿管镜可明确出血來源，同吋还可发现出血部位，对明确病因有帮助，还可鉴別上尿路肿瘤，因此有一定价值。目前RAVF的诊断方法主要是彩色多普勒超声、MRA、CTA（CTiflL管成像）等，但确诊仍主要依靠肾动

7、脉造影。彩色多普勒超声可以发现动静脉痿所产生的血流动力学变化，但对仪器及技术水平要求较高。本组有4例患者行彩超检查，其中有阳性发现2例。MRA和CTA是近儿年出现的新的检查方法，可清晰显示动静脉痿。MRA用于诊断RAVF的报道较少，但与血管造影相比更加无创，还可用于肾功能降低和对造影剂过敏者，对高流量的RAVF可显示供应动脉和分支血管，但对于小的供应血管显示不清［3］。本组2例行MRA检查均提示RAVFo口前肾动脉造影仍是诊断RAVF的金标准，尤其是采用数字DSA技术后图像更清晰，可发现很小的动静脉痿，且在诊断同时可以进行治疗，因此虽然费用高，地

8、位仍无可取代。本组6例均经DSA确诊。RAVF的治疗目标是消除症状和血管畸形导致的血流动力学异常，同吋尽可能保留肾实质功能。本组1例因患