动静脉内瘘阻塞的诊断与治疗

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1、动静脉内瘘阻塞的诊断与治疗河北医科人学第三医院肾内科李英一.动静脉内瘘阻塞的原因与诊断1.内瘘阻塞的原因(1)血管硬化，吻合门狭窄一些慢性肾衰竭患者的前臂浅静脉在动静脉内瘘手术前己受破坏，特别是糖尿病患者，血管条件更差。若吻合技术不佳(动静脉对位不良、血管外翻吻合不严密、吻合口旋转、扭曲等)导致吻合口狭窄，以及相对粗糙的rt瘘吻合u引起血液涡流，损伤血管rt皮、激活凝血途径，都促进血栓形成，造成闱手术期內瘘闭塞。(2)穿刺、拔针压迫不当在内瘘扃用早期，静脉管壁较薄，逆穿吋穿刺点在瘘口近侧，容易损伤血管形成血肿；近瘘口侧压力较大，易局部渗血，造成血管及其周

2、围组织纤维化、内瘘血栓形成；同时由于血流的冲击作用，长期逆穿使內瘘血管扩张局限在穿刺点与瘘u之间，易形成动脉瘤，动脉瘤內又易形成血栓，使血流减少或血管闭塞。改在近心端头静脉或逬要静脉句心方向顺穿，穿刺成功率高，拔针时压迫止血容易:并可逐渐从上而下选择穿刺点，使内瘘血筲均匀扩张。内瘘成熟记使川中，反复穿刺造成血筲内膜损伤修复不完全，促使单核细胞、巨噬细胞、血小板黏附，引起纤维化及动脉硬化、管腔狭窄；形成血肿吋，局部修釭更困难。拔针后压迫瘘管吋闷过长、过紧，压迫不当致渗血，都会不同程度导致血管硬化、周闱组织纤维化及瘘管血栓形成，造成内瘘闭塞。(3)动脉管路负

3、压抽吸过大，超滤景过多、持续低血压状态正常动静脉rt瘘血管通路讨保证血液透析血流跫达250〜300ml/min,但对火部分老年血液透析患者，由于动脉粥样硬化、血管弹性及韧性减弱，透析血流初速度直接提升到250ml/min吋，极易出现血管塌陷，甚至㈧瘘闭茶，应从150ml/min开始，渐进提升，防止并发症。血液透析时超滤使忠奍体内潴衔的水分排出、血容景减少，但组织间隙水分不能很快补充到血管屮，造成血液浓缩、血液黏稠度增尚，加大丫血栓形成的机会。若患者的周围血管对去屮肾上腺素、血管紧张素和醛固酮的反应性降低，使血管收缩与冇效血容录减少不协调时，患者血压下降、

4、心排跫减少，导致内瘘低血流量，容易形成血栓。血压持续下降使血管W缩，管壁黏膜粘连，也会造成动静脉内瘘的闭塞。(4)血液高凝状态血栓形成勾出血常同时发生于血液透析患者。这患者的高凝状态勾透后血液浓缩、促红细胞生成素纠正贫血过快、肝素诱导的血小板减少及髙载脂蛋白血症等因素冇关。透析中肝素抗凝会增加出血危险；肝素乂与血小板结合，促使血小板释放血小板因子4(PF4)，肝素与PF4结合形成抗原复合物，通过免疫介导产生抗肝索-PF4义合物抗体(主耍为TgG)，TgG再与抗原合物结合，通过Fc受体交联并活化血小板，致血小板颗粒释放，生成血栓烷，引起强烈的血小板聚集、血

5、小板减少，导致血栓形成而肌塞血管。糖尿病肾病患者史是凝血异常的主耍危险人群，这勾血液透析患者营养状况差、低蛋白血症、微炎症状态等冇关，营养不良-慢性炎症-动脉粥样硬化三因素相互促进，增加血栓形成的机会。2.内瘘阻塞的诊断(1)临床检查和透析监测经常对rt瘘触诊、听诊，可及时发现内瘘通畅状况的变化；血液透析屮密切监测静脉压及血流泉，当出现瘘管抽空现象、静脉压增髙、血流跫不足，即提示瘘管狹窄，应进一步行影像检査证实。(2)彩色多普勒超声彩色多普勒血流成像能对静脉血栓的部位、范围、性质及栓塞程度作出判断，急性期血栓为低回声或极低回声，血栓与管壁轻度粘连，易丁•

6、脱落。随着病程的发展，腔内血栓可逐渐机化，与静脉管壁广泛粘连，图像表现为管壁变厚模糊，再管化和再内膜化，继而管腔逐渐变细，血流速度降低。彩色多普勒血流成像能辨别出不同阶段的血栓，指导临床选择治疗方法。(1)X线影像学检查检査血管通路采用CTlflL管造影、磁共振血管造影和数字减影血管造影(DSA)，池确性高于超声，血管造影是评价血管通路结构的金标准。二.动静脉内瘘阻塞的治疗1.药物治疗(1)抗血小板聚集药物阿司匹林可使血小板的前列腺素合成酶乙酰化，抑制血管内过氧化物的生成，减少血栓素a2的生成，从而抑制血小板的聚集，对顶防内瘘血栓堵塞冇一定疗效，可提髙内

7、瘘术成功率。但服阿司匹林记凝血酶原吋间和部分活化凝血酶吋间延长，增加胃肠道出血的危险，治疗中应该警惕，定期监测各项凝血指钿和大便隐血。(2)纤维蛋白溶解酶包括链激酶、尿激酶及道组组织型纤维蛋G溶解酶原激活剂等。链激酶川^1起过敏及药物抵抗等不良反应，较少使用：重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂溶栓的特异性强、全身作用小、出血率低，对急性血栓形成的疗效较佳，但价格S贵；尿激酶是目前最常用的溶枪剂，它系一种丝氨酸蛋白酶，能特异裂解血浆中纤溶酶原第560位精氨酸与561位缬氨酸叫的肽键，使纤溶酶原转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解，用于治疗血液透析忠奍体血管

8、内瘘、移植血管内瘘及屮心静脉衔置导管的血栓，获得丫较好疗效。熔通后还耍维持治疗，