子宫动静脉瘘超声诊断

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1、病例讨论2016级规培生乔伊云带教老师高燕华患者基本信息陈**，女，35岁2016年8月因稽留流产行无痛人流术，至10月月经仍未来，B超提示宫腔内积液，宫腔下段及宫颈管闭合，遂门诊行宫腔粘连分离术，12月月经仍未来潮，血HCG12.41mIU/ml，B超提示宫腔异常回声，血流丰富。生育史：10年前顺产一女婴，3年前因羊水过少剖宫产一女婴。查体均未见明显异常。门诊以“停经待查，宫腔残留？宫腔粘连？”收入院患者入院治疗12月29日局麻下行宫腔镜检查，宫腔左后壁可见4×3cm机化陈旧性组织，表面血运丰富，行刮宫术，送病检，出血较多，给予缩宫素至出血减少，手术结束。病理回

2、报：（宫腔）出血、坏死物见机化退变之绒毛，并见蜕膜组织。多次复查血HCG，仍在7-8mIU/ml。超声声像图超声声像图超声声像图超声声像图超声报告超声所见子宫体大小6.7×5.3×4.9cm，后位，形态正常，轮廓规整，宫壁回声均匀。宫腔内显示范围约3.9×3.5cm异常回声区，达宫底浆膜层，内呈“蜂窝”状，CDFI显示其内可见丰富血流信号，PW录得动静脉血流频谱，RI0.35。双附件区未见明显异常回声。超声提示宫腔内异常回声区，血流丰富，考虑动静脉瘘，请结合临床。子宫动静脉瘘定义：子宫动静脉瘘是指子宫动脉与静脉之间存在异常通道，子宫动脉血流之间进入子宫静脉，多发生

3、于宫内较小的动静脉分支。病因：分先天性和后天性。先天性为胚胎期原始血管结构发育异常所致。后天性主要与创伤（手术、分娩、流产、刮宫等）、感染、肿瘤（子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤）等因素有关。临床表现：无痛性大量阴道出血，出血常呈“开关式”，即突发突止，一般动静脉瘘破裂出现在子宫内膜脱落时。子宫动静脉瘘超声表现：二维：肌层内为迂曲管状无回声，内可见细密弱光点流动，也可表现为蜂窝状囊实性回声或网格状无回声区。彩色多普勒：血流信号丰富，为红蓝混合或五彩镶嵌状，可探及高速低阻型动脉频谱及静脉频谱，收缩期峰值血流速度（PSV）35-102cm/s，阻力指数（RI）0.3-0.5。

4、盆腔血管造影为诊断子宫动静脉瘘的金标准。鉴别诊断——宫腔残留超声表现：宫腔内不规则不均回声团，可伴有低至无回声等积液或积血样回声，CDFI显示少许点状血流信号。鉴别诊断——子宫肌层囊肿（肌瘤囊性变）超声表现：子宫肌层内囊性肿块，边界清，内为液性暗区，周围可见正常肌层回声，CDFI囊内及囊壁上无明显血流信号。鉴别诊断——完全性葡萄胎超声表现：子宫增大，肌壁清晰，宫腔内充满蜂窝状结构，CDFI宫壁血流丰富。双侧附件可见黄素化囊肿。鉴别诊断——完全性葡萄胎临床表现：停经，阴道出血，偶有少量水泡状物排出，子宫异常增大，血HCG升高。治疗：清宫，并在术后复查血HCG。鉴别诊

5、断——恶性葡萄胎超声表现：子宫复旧欠佳，病灶区见丰富的滋养层血流，子宫动脉及病灶处血流阻力指数均降低，有时亦可见动静脉瘘频谱。临床表现：葡萄胎排出半年内又出现不规则阴道出血，子宫大而软，血HCG反弹。鉴别诊断——绒癌超声表现：病灶区丰富血流信号。临床诊断：葡萄胎排出后一年后或者流产、足月产后出现阴道不规则出血，血HCG反弹增高。鉴别诊断——胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT超声表现：子宫增大，宫内病灶回声略强，疏松含多个暗区，有一定边界，血流丰富，为滋养层血流频谱，RI减低。鉴别诊断——胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT临床表现：发生于葡萄胎后、流产或足月产后，阴道不规则出血

6、，子宫增大而软，血HCG值低。诊刮镜检为中间型滋养细胞。免疫组化胎盘泌乳素高表达。经过三次刮宫，两次放疗后，子宫及病灶明显缩小，血流减少，血HCG减低。鉴别诊断——囊腺型子宫内膜过度增生超声表现：子宫内膜增厚，内可见散在小囊样或筛孔状无回声暗区，可整齐排列，也可呈“蜂窝”状，与子宫肌层分界清晰。CDFI显示内膜内有条状血流信号，PW录得中等阻力频谱，RI在0.50左右。鉴别诊断——子宫内膜癌超声表现：子宫增大，子宫内膜增厚，回声不均，累及肌层时可与肌层分界不清，累及宫颈时可出现宫颈肥大或变形，宫颈回声增强杂乱。CDFI显示宫内膜内或基底部可根据侵犯程度显示血供丰富

7、程度。PW录得低阻力血流频谱，RI低于0.40以下。患者后续治疗2017年1月8日，局麻下行双侧子宫动脉介入栓塞术，1月9日行宫腔镜检查+清宫术，于宫腔左上部夹出2×2×3cm紫蓝色病灶，送病检。病理结果：未出。但有文献表明，病理检查为阴性也并不能排除动静脉瘘的存在。治疗子宫动脉栓塞术是目前最常用的有效治疗方法。子宫切除术。压迫止血。髂内动脉结扎。药物（雌激素修复内膜，肌注麦角新碱等宫缩治疗）。谢谢！