肾小球硬化治疗思索

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1、肾小球硬化治疗思索局灶性节段性肾小球硬化(focalsegmentalglo-merulosclerosis,FSGS)特指一类肾小球疾病:病理形态学上所呈现的肾小球硬化性病变仅累及部分肾小球(局灶)，或受累的肾小球只有部分毛细血管襌(节段)发生，呈局灶性和节段性分布。有原发(特发)和继发Z分，本文主要阐述特发FSGS的内科治疗。FSGS是原发性肾小球疾病中常见的病理类型之一，临床主要表现为不同程度蛋白尿，英中90%的儿童和70%的成人患者表现为肾病性蛋白尿，30%〜45%的患者可发生高血压，常伴镜下血尿、肾小管功能受损。由于大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血

2、症和严重水肿持续存在使患者易罹患感染、深静脉血栓等并发症，上述并发症的出现不仅给治疗带来了困难,也是加速患者肾功能恶化，甚至是死亡的主要原因。FSGS预后较差，自然病程短，对于伴有大量蛋白尿；肾活检时已有血肌酹升高；病理上呈现较大范围的间质纤维化者，往往预后不良，在发病5~10年后约20%〜30%的患者可进入终末期肾衰竭(endstagerenalfailure,ESRF)o因此，FSGS的治疗目的主要是尽量减少尿蛋白、积极控制升高了的血压及其相关并发症的发生、延缓肾小球硬化或肾间质纤维化以及肾功能不全的进展速度。対于临床表现为非肾病综合征的特发性FSGS

3、,目前主张在血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体拈抗剂(ARB)治疗的基础上，可给予低蛋白饮食加Q-酮酸制剂、调脂、抗凝等治疗。而对于表现为肾病综合征的特发性FSGS患者，山于自发缓解罕见，总体预后较差，故建议给予免疫抑制剂治疗。糖皮质激索的应用糖皮质激索具有明显的抗炎作用，它可直接作用于G0期细胞及免疫效应淋巴细胞，抑制炎症反应，对炎症细胞及炎症介质也具有强有力的抑制作用，同时还可以影响肾小球基底膜本身的通透性。冇实验证明糖皮质激素可防止实验动物模型足细胞发牛凋广以及肌动蛋白细胞骨架重排。过去认为特发性FSGS对激素治疗的反应差。后续的

4、研究认为，经短程激素治疗后仅约25%的FSGS患者可获得完全缓解。近年来,大量的临床冋顾性研究和荟萃分析发现，延长激索治疗疗程可使大约50%〜60%的患者治疗有效，大大提高了FSGS的缓解率。所以目前主张在治疗成人和儿童特发性FSGS应采用6个月的泼尼松疗法。目前建议足量泼尼松lmg/(kg?d)或60mg/d(最大量不超过80mg/d)持续使用2〜3个月后逐渐减量，一般获得完全缓解的平均时间为3〜4个月。当糖皮质激素减至35mg/d或隔口70mg时维持半年，再缓慢减量。持续使用4〜6个月作为一线方案，其使用超过6个月无效者才称为激素抵抗［1］。对特发性F

5、SGS患者亦冇学者采取隔日激素疗法,尤其是老年FSGS者，可减少长期激素治疗带来的副作用。有研究发现釆用隔日1〜1・5mg/kg的泼尼松，其完全缓解率仍可达44%,而激素副作用可显著减少［2］。特发性FSGS患者的诱导治疗也可采取甲泼尼龙静脉冲击疗法。甲泼尼龙0.5-1.Og/d静脉冲击,连续3d之后，再口服泼尼松0.5mg/(kg?d)维持，在3〜6个月内每月可重复静脉冲击治疗。对于儿童FSGS,甲泼尼龙静脉冲击的基木治疗以Men-doza方案为主，即甲泼尼龙(30mg/kg)第1〜2周隔天1次，笫3〜10周时每周1次，笫11〜18周时隔周1次，19〜5

6、2周时每月1次；53〜78周时隔月1次;从第3〜10周时开始给予泼尼松隔口2mg/kg口服，11周开始减量［3］。甲泼尼龙静脉冲击疗法是否优于单纯口服激素治疗仍未得到证实，但他们都可作为联合其他免疫抑制剂治疗过程中的一个重要的基础药物。対激素治疗有效的特发性FSGS患者如果复发可再次给予激素诱导治疗。临床还观察到，FSGS者对激素治疗的反应与病理类形有关;塌陷型者的预后都远较经典型患者差。对激素治疗的反应,以顶部型患者达到完全缓解者为多。对成人特发性FSGS的初始治疗，根楣晚近RCT的资料并结合KDIGO的意见:①激索和免疫抑制剂，仅推荐予临床表现为肾病综

7、合征的特发性FSGS患者;②初始激素的剂量应偏大，泼尼松或泼尼龙的使用剂量，建议为lmg/(kg?d)(最大80mg)或隔日2mg/kg(最大120mg),(2C);③治疗疗程偏长，建议大剂量激素疗程至少为4周，若患者可耐受，最长可达16周或直至获得完全缓解，(2D);④减药应缓慢，在达到完全缓解后，激索应缓慢减量(减量过程为3〜6个月)，(2D);⑤对使用大剂量激素有相对禁忌或不能耐受者(如血糖控制芜的糖尿病患者，精神病和严重骨质疏松症患者)，建议使用钙调神经磷酸酶抑制剂作为一线治疗选择，(2D):⑥对激素抵抗或耐药的FSGS要考虑加用其他免疫抑制剂的治

8、疗。KDIGO以分级(GRADE)方法，以资明确证据质量和推荐强度