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1、脑卒中并发抑郁综合治疗【中图分类号】R749.1【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)34-1674-02【摘要】抑郁是脑卒中患者常见并发症之一，它属于继发性抑郁症的一种，发生率远高于普通人群。抑郁对脑卒中患者的预后有明显影响，直接影响病人的神经功能恢复及生活质量，增加脑血管病的死亡率，而且增加了家庭和社会的负担⑴，所以脑卒中后并发的抑郁治疗应该给予足够重视。国内外对该类抑郁患者进行了不同药物、不同方法的治疗研究，结果各异。【关键词】脑卒中;抑郁;综合治疗;综述抑郁是脑卒中患者的一种常见并发症。有关其发病率的报道各不相同，多在20%〜80%oPaol
2、ucci等［2］通过对1064例脑卒中病人追踪观察两年,得出抑郁的发病率为36%,轻度抑郁状态约为80%0Townend等［3］对125例脑卒中病人进行观察5d、1个月、3个月,结果抑郁发生率分别为5%,16%,21%0张凤菊等［4］对脑卒中后抑郁状态的随访调查研究表明，脑卒中发病后急性期、恢复期、后遗症期病人的抑郁发生率分别为38.36%,52.63%,11.76%,这与国外比较相近。抑郁对脑卒中患者的预后有明显影响，直接影响病人的神经功能恢复及生活质量，增加脑血管病的死亡率，不仅给病人带来精神上的折磨，而且增加了家庭和社会的负担，所以脑卒中后并发的抑郁治疗应该给予足
3、够重视，现将抑郁相关综合治疗进展综述如下。临床研究表明，综合康复治疗疗效明显优于单一方法治疗，因此宜将药物治疗与娱乐疗法、心理治疗相互结合，或同时进行，适当时候辅助物理治疗。现将抑郁相关综合治疗进展综述如下。1药物治疗1.1三环类抗抑郁药（TCAS）主要有丙咪嗪、去甲丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、去甲替林、多虑平。主要作用机制是通过阻断NE和多巴胺的再摄取并提高它们在突触间隙的含量。但由于还作用于u,H,M等受体，不良反应较多，特别是心血管毒性如直立性低血压、心律失常、心脏骤停等,还有中枢神经系统等毒性，限制了其在抑郁病人中的使用。现已不作为首选药物。1.2四环类抗抑郁药
4、主要有米安舍林,机制是突触前a」肾上腺素受体拮抗作用，使NE增多。优点济I」量小，每日1次，心血管和抗胆碱能副反应小，还可与降压药、抗凝药、抗胆碱能药同用，适用于老年和躯体疾病病人，过量时较安全。1.3选择性5-HT再摄取抑制剂是近年来研究较多的疗效较好的一种药物，作用机制通过选择性地抑制突触神经元对5-HT的摄取，增加突触间隙中5-HT的浓度而发挥作用。此类药物起效时间在1-3周，主要有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西猷普兰和氟伏沙明，被称作“五朵金花”，均有较好疗效,并且依从性好、药物副反应轻。Sondor等⑸曾报道用帕罗西汀治疗788例抑郁病人显效率达93.1%,且依
5、从性好。Wiart等⑹在一项卒中后抑郁随机、双盲对照的研究中证实氟西汀有效,而且可以促进神经缺损及认知功能的改善。其对组胺和肾上腺素受体抑制作用轻微，抗胆碱能副反应和心血管副反应比TCAS少而轻，尤其适用于抑郁病人。综上所述，具体治疗时宜结合实际情况选择药物。国内抑郁药物应用逐渐以新型抗抑郁药物为主流［7］,应用排在前10位的药物依次为氟西汀、阿米替林、文拉法新、多虑平、帕罗西汀、氯丙咪嗪、麦普替林、曲瞠酮、丙米嗪和米氮平,抗抑郁效果好而副反应少将成为未来抑郁药的研究方向。2娱乐疗法也称文体疗法、文娱疗法，在国内也有称其为休闲娱乐疗法、体育娱乐疗法等等。根据美国娱乐治疗
6、协会的定义，娱乐疗法是指通过各种方法、系统和技术，最大程度发掘患者现存技能、激发患者的兴趣，以利于其学习、日常生活和完成社区功能所需的新技能，促进失能患者在躯体、认知、情感及社会功能等多方面的恢复［8］。娱乐疗法的内容极为丰富，包含各种体育文娱活动、轮椅技能训练（轮椅基本技巧一轮椅体育运动一社会实践检查）、适应社会环境的活动（如商场购物、旅游及观赏戏剧、球赛等）及各种运动会、联欢会等［9］。娱乐疗法强调患者参与的集体氛围和兴趣导向。可根据实际情况选择不同方法。脑卒中病人常出现认知障碍，有研究显示，认知功能障碍是脑卒中后抑郁的原因［10］o因而通过休闲娱乐康复能明显改善知
7、障碍，缓解脑卒中患者的负性情绪，改善抑郁症状。与药物治疗结合能更好促进抑郁症状的恢复。3心理治疗当抗抑郁药疗效差或不能耐受药物副作用被迫停药时，心理治疗成为唯一的治疗选择。对药物疗效较好的患者,联合应用心理治疗亦常获得更佳疗效。对不同患者，不同临床特点及不同个性特征的患者应选用不同的心理治疗方法。现在心理治疗越来越引起人们的重视，认为有效的心理治疗是减轻脑卒中后抑郁病人症状起到重要的作用［11］o4物理疗法4.1电惊厥疗法（ECT）其作用机制不明。目前，国内外学者一致认为,电惊厥疗法治疗重症内源性抑郁疗效最佳，对严重的拒食、拒饮的亚木僵患
