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1、脑梗死rt-PA溶栓临床路径（试行）一、适应证①年龄18〜75岁。②发病在3h以内。③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（N1HSS7〜22分）。④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。⑤患者或家属签署知情同意书。二、禁忌证①既往有颅内出•血，蚀;•可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统岀血；近2周内进行过大的外科手术；近10天内有非压力性血管穿刺（如不可压迫部位的动脉穿刺、锁骨下静脉穿刺、颈静脉穿刺等）。②既往有脑卒中病史，但陈旧小腔隙灶未遗留神经功能体征者除外
2、。脑梗死伴随有癫痫发作。③近3个月内心肌梗死史，心房颤动，严重心、肾、肝功能不全、严重糖尿病或出血倾向肿瘤患者。④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。⑤己口服抗凝约（如法华令），且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。⑥血小板计数＜100,000/mm3,血糖＜2.7mmol/L（50mg）。⑦血压：收缩压＞180mmHg,或舒张压＞100mmHgo⑧细菌性心内膜炎、心包炎，急性胰腺炎，近3个月有消化性溃疡，食管胃底静脉曲张，动脉瘤，动静脉畸形⑨妊娠或分娩10天内。⑩不合作（如不能控制的严重躁动）。三
3、、使用方法K尿激酶：100万IU〜150万TU,溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30mino2、rt-PA：剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg）,先静脉推注10%（lmin）,其余剂量连续静滴（或静脉推注），60min滴完。R:注射用水4mliv1min爱通立（rtPA）4mg注射用水36mliv25ml/h泵爱通立（rtPA）36mg'NS250mlivgtt维持四、注意事项1、能期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min,直至24h。2、血压的监测
4、:溶栓的最初2h内1次/15min,随后6h内为1次/30min,此后,1次/60min,直至24h。如果收缩压2185mmHg或者舒张压^105mmHg,更应多次检查血压。可酌情选用卩-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压＞230mmIIg或舒张压＞140mmHg,nJ'静滴硝普钠。3、溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d,共10天，以后改为维持量75〜100mg/do4、患考若出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物,紧急进行头颅CT检查。5、不要太
5、早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。6、出现严垂的出血可以适当输入新鲜冻干血浆或新鲜全血。五、脑梗死静脉溶栓各级医师职责（-）神经内科急诊（总住院）医师职责：1.初步筛选脑卒中病人（发病3小时以内）；2.评估患者生命征稳定；3.血常规，急诊生化，凝血全套，血型；4.心电图；5.开放肘静脉通道（NSivgtt）,留置单腔套管针；6.急诊颅脑CT平扫；7.通知病房一线、二线医师及护士，安排床位及监护设备。（二）神经内科一线医师职责：1.进一步明确病人诊断及颅脑CT、血常规，急诊生化，凝血全套，血型、心电图结果；2.明确病人脑梗死适应证及禁
6、忌证；3.NIHSS评分，动态观察病人病情变化。（三）神经内科二线医师职责：1.进一步明确病人诊断，适应证及禁忌证；2.决定是否给予病人进行溶栓治疗；3.溶栓知情同意（同意或拒绝）；4.负责急诊溶栓治疗（如二线为主治医师，应征得三线医师同意）福建医科大学附属第一医院脑梗死溶栓治疗知情同意书患者系福建医科大学附属第一医院神经内科病人，现诊断为脑梗死（3小时内），病情仍有进一步发展加重之可能。根据患者现有病情，适合于溶栓治疗。溶栓治疗是目前国内外公认的脑梗死超早期治疗最有效的方法之一。但在溶栓治疗过程中仍可能出现下列副作用，现特告知如下:2
7、.3・存在出血（包括但不仅限于：脑出血、消化道出血、呼吸道出血、泌尿系出血、皮肤出血等）的风险。恶心、呕吐.血压下降、体温升高。过敏反应（尊麻疹、支气管痉挛.血压下降、过敏性休克）。IIIIII4.治疗效果欠佳，病情进一步发展加重或脑血管再次闭塞。上述副作用可能是严重的，甚至是致残或危及生命的。已将上述情况告知患者（或亲属）。医师：时间年月日时患者（或亲属）已经对患者的病情及以上情况有全面的了解，患者及亲属愿意承担全部风险及责任，要求使用溶栓治疗。如出现意外与医院无关。签字为证。患方意见：患者签字：或患者委托人签字：患者近亲属签字：与患
8、者关系时间年月日时福建医科大学附属第一医院脑梗死静脉溶栓NIHSS评分观察表时间（具体时间）NIHSS评分备注溶栓前溶栓开始时间：溶栓后15分钟：溶栓后30分钟：溶栓后45分钟：溶栓后60分钟：溶栓结束时间
