脑梗死(急性期)非溶栓治疗临床路径

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1、脑梗死（急性期）治疗临床路径（第一天）:天使牢间2009-09-3016:14:20阅读561评论1字号：大中小订阅脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径：适用对象:第一诊断为脑梗死（ICD10：163.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月曰住院标准日天住院第一天II期年月II诊疗工作1.询问病史及体格检金2.进行NIHSS评分3.开出辅助检查项n4.开放静脉通道5.需要吸氧者给与吸氧（1-5项在入院15分钟内完成）6.阅读CT扫描结果，排除脑出血7.追访检查结果&做出初

2、步诊断9.筛查是否适合溶栓治疗10.向患者•及其家属告知病悄、检査结呆及治疗方案（6〜1（）项在入院6（）分钟内完成）11.选择以下治疗方案：（1）抗凝治疗口（栓塞性梗死首选，此类患者不适合溶栓）适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。禁忌症：®N1HSS评分＞15分；②头颅CT有出血、冇大面积缺血性脑楝塞现彖：③APTT、TNR、或血小板计数超过正常范围。4家属或监护人拒绝。（2）降纤治疗口（3）抗血小板治疗口12.完成首次病程记录和"大病历”嘱非溶栓选择一种治疗方法1抗血小板口2

3、抗凝口3降纤口长期医嘱：1.神内I级护理2.饮食普食口流食口半流食口低盐低脂饮食口糖丿求病饮食口管饲饮食（营养配餐或H制营养流食）口3.测血压频次（）□4.褥疮护理（多部位）频次（）□5.抗血小板治疗口（选1种）阿斯匹林D300mg,qd氯毗格wD300mg,qd6抗凝治疗口（选1种）低分子肝素钠（钙）口4000u或6000u/ih/q12h华法林口7脱水剂口（颅内高压者选用1-2种）甘ivgtt频次甘油果糖（或甘油盐水）□250ml,ivgttql2h8扩容制剂口9降纤治疗（选1种）（FIB>lg/l

4、，临床无出血征象，禁同时应川抗凝、抗血小板药物）10神经保护剂口（选1种）11活血祛瘀中药制剂或其他改蕎循环制剂等口（选1种）临时医嘱:1.血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项2.心电图、头颅C或/和头颅MRI、颈动脉超声。3.瞳孔眼底检查4.认知评定或NIIISS评分5.肝索钠口用法:护理与健康教育1.介绍病房环境、设施、设备以及匸管医生、责任护士、护士长。2.告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。3.进行入院护理评估，并记录。4.静脉取血。5.指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。6.护送

5、患者到相关科室检代，如脑CT、MRI等。非溶栓护理：1监测生命体征。2保持呼吸道通畅。3注意并发症的护理。4加强营养和饮食护理。5开展早期康复。6训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。健康教育：1.向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。2.掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配介治疗，达到心理康复。变界U无□有，填写第11页护士注意事项:1.入院接诊及完成检查和确诊，并筛选溶栓、抗凝、降纤等治疗方案时间，即在“卒中接诊绿色通道”时间襦耍在60分钟内完成，并在病程记录中体

6、现。所有病例入院即采血检验，不论是否已经进餐，血小板、凝血项、急检生化、心电图等项未回报或CT未见报告不得实施溶栓或静脉抗凝、降纤治疗。2.抗凝或降纤治疗者不可同时抗血小板治疗，需要在抗凝或降纤24小时后加用阿司匹林，有禁忌者可用氯毗格雷。1.静脉溶栓、抗凝或降纤治疗需要签署知情同盘书。选择适应症和排除适应症需要在病历上有记录，若为适应症而病人或家属拒绝者需要有委托书及相关签字。脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径适用对象:第一诊断为脑梗死（ICD10：163.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

7、住院口期：年月日出院F1期：年月曰住院标准口天住院第一天日期诊疗工作13.询问病史及体格检查14.进行NIHSS评分15.开出辅助检查项目16.阅读CT扫描结果，排除脑出血17.追访检查结果18.做出初步诊断19.筛査是否溶栓治疗20.向患者及其家屈告知病情、检查结果及治疗方案。溶栓者需要签署知情同意书21.选择以下治疗方案22.尿激酶愉脉溶栓治疗适应症：①年龄18-75岁。②发病在3小时以内，最迟不超过6小时以内。③脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分）④脑CT已排除

8、脑出血或外伤（如骨折、脑挫裂伤）证据，也未显示脑梗死灶。⑤想者或家属签署知情同意书。禁忌症：①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史:近2周有大型外科手术史:近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。②近3个月冇脑梗死或心肌梗死，但不包括陈IH小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。④休瘫侧肌力3级以上且进展性卒中可能性佼小⑤口服抗凝药，且INR＞