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1、腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻成绩评阅教师姓名：年级专业层次班级：学号:【摘要】1872年,Bryant首次报道1例术后肠粘连引起致命性肠梗阻病人以来，人们为防止术后肠粘连的发生进行了大量动物实验和临床研究。尽管外科无菌术、抗生素的应用和外科技术的改进均有助于预防术后肠粘连的发生/旦术后肠粘连仍是腹部手术后并发症中的一大难题，是引起肠梗阻最常见的原因。近年来，经过不断努力，提出了许多防治术后肠粘连新的或改良的方法，现综述如下。【关键词】发生机理及防治；腹腔镜术；治疗效果粘连性肠梗阻占全部肠梗阻的40%〜60%,开放手术是发生粘连性肠梗阻最常见的原因，约占全部粘连性肠梗阻的80%o在腹腔
2、镜技术日益成熟并广泛推广的今天，微创已是目前的发展方向。一、术后肠粘连发生机理一般认为术后肠粘连发生系因腹腔组织创伤、缺血、炎症刺激、异物存留等，导致腹膜、肠管、网膜等腹腔内器官血液循环障碍、组织缺血、血管通透性增加、组织液渗出、渗出液中纤维蛋口原和纤维蛋口沉积和凝固,机化后产生纤维蛋白性粘连。这种沉积、凝固的纤维蛋白是溶解还是机化形成永久性粘连，取决于纤溶系统的活性。而纤溶系统的活性由纤溶酶原激活剂的活性(PAA)来衡量。最近的报告揭示了组织纤维蛋白溶解酶原激活剂(tPA)和纤溶酶原激活剂抑制因子(PAI)二者的重要性,这二者之间的平衡决定了PAA,并认为手术后腹膜的反应分二个阶
3、段:早期腹腔PAA下降继发于tPA水平的下降'而后来纤溶活性的丧失是由粘膜上皮细胞、内膜上皮细胞和炎症细胞分泌的PAI1和PAI2浓度急剧上升引起的。由此说明术后永久性纤维粘连形成与tPA的降低和PAI浓度增加使PAA持续下降有关。二、术后肠粘连的防治1•减少组织损伤:轻柔的操作、细致的止血、充分的灌洗、预防性抗感染、防止异物残留等仍被认为是减少术后肠粘连发生的基本手段oLuijendijk对一组再手术病人粘连部位进行组织学检查，发现26%存在肉芽肿,其中缝合材料形成的肉芽肿占25%,淀粉肉芽肿占5%,认为手术中异物残留是引起粘连的很重要原因之一，因此手术中防止异物残留显得很重要。
4、腹腔镜手术的采用对术后肠粘连的预防带来了希槊。腹腔镜的“钥匙孔”手术切口小,1疼痛轻，异物刺激小，术后可早期下床活动,加以密闭的腹腔对浆膜的保护，腹壁伤口与腹腔内手术部位不相邻等减少了促进粘连形成的因素，有助于预防手术后粘连的发生。唐向东等采用电视腹腔镜治疗术后肠粘连取得满意效果,认为索带状、膜状粘连、肠管与腹壁的小片状粘连、典型的肠段狭窄、粘连带形成的疝孔应施行腹腔镜手术。随着腹腔镜外科技术的应用和操作水平的提高，它对防治术后肠粘连的作用会得到更深入的研究。2.防止局部组织缺血:局部组织缺血明显抑制局部组织的PAA,并使PAA持续下降。除了术中避免组织结扎过多、缝合过密或张力缝合
5、保证组织良好的血供外，也有人采用腹腔内普鲁卡因扩张血管、复方丹参液改善微循环來防止组织缺血，以达到防止肠粘连形成的目的。蔡华芳等(6)用桃蛭枳朴冲剂的实验研究发现其对大鼠术后肠粘连有一定预防作用。作用机理可能通过改善局部血供障碍,减少炎症渗出，使腹腔内渗出物及时吸收，促进肠蠕动,从而起到预防肠粘连的作用。3•防止纤维沉积:防止肠粘连最直接的方法是减少纤维蛋白沉积，这方面的药物有以下几种。(1)皮质类固醇和非类固醇类抗炎药物的应用动物实验中皮质类固醇应用结果并不满意，而且这类药物的临床应用因产生药物副作用、免疫抑制和影响伤口愈合而受到限制。非皮质类固醇在一系列动物实验中能减少术后肠粘
6、连发生。Yilmazlar等单用替诺昔康滴入大鼠腹腔内证实不论剂量大小均能有效减少术后粘连发生。但临床作用有待于证实。(2)奥曲肽是一种长效生长抑素类物,属于胃肠道止血药丄ai等的动物实验研究发现奥曲肽腹腔内灌洗结合肌注能显著降低鼠腹腔内粘连形成，认为它可能通过抑制T细胞对损伤反应,减少局部类胰岛素生长因子的合成,抑制成纤维细胞合成葡萄糖胺聚糖来减少胶原产生,从而防止纤维索带形成。(3)抑肽酶是血浆酶和缓激肽释放酶抑制剂，它在高纤溶状态下发挥抗纤溶作用。但在纤溶状态降低时抑肽酶能防止术后早期纤溶活性降低。Otogul等发现抑肽酶能防止剖腹术后早期局部纤溶活性的降低，从而减少术后早期
7、肠粘连的形成。4•促进纤维溶解:重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)是人类腹腔中主要的纤溶酶原激活剂，它能与纤维蛋白原结合,并激活纤溶酶原成为纤溶酶，使纤维蛋口溶解液化。rtPA的作用机理可能是提高局部受损组织的PAA,恢复纤维蛋白沉积与溶解Z间的平衡。Evans等实验证明jtPA能防止术后粘连形成，而且作用的发挥与剂量密切有关，同时发现使用达到防止肠粘连的剂量时将影响伤口愈合。另外由于提取技术的限制，价格昂贵，也影响其使用。5.浆膜表面隔离:这一方法用一屏障将易形成粘
