腹腔镜胆囊切除术并发症分析及防范措施

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1、腹腔镜胆囊切除术并发症分析及防范措施摘要：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）是胆道外科常用的手术，分为顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除2种。传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题。自从腹腔镜胆囊切除手术发展以来，此术式迅速为外科医师及病患所接受。为提高手术成功率，降低术后不良反应，应该高度重视对并发症的观察与护理。关键词：腹腔镜；胆囊管；并发症腹腔镜胆囊切除术现已为治

2、疗胆囊结石及胆囊良性疾病的〃金标准〃，因其创伤小、痛苦轻、恢复快、瘢痕小等优点，己成为现代微创外科的经典手术。但由于LC是通过电视显示系统在平面视觉和间接操作下进行，故手术全过程有潜在危险［1］。胆管损伤、胆漏及出血仍是影响LC手术疗效和安全的主要并发症。腹腔镜胆囊切除术是〃小手术，大学问〃［2］,探讨其防治策略、减少副损伤、预防并降低并发症、提高手术成功率有重要意义。1常见手术并发症LC主要的并发症：①气腹的并发症；②穿刺伤口的并发症；③套管穿刺针穿刺并发症；④技术并发症［3］。而最常见的有：

3、岀血、胆管损伤、胆汁漏三方面。其他如：胆囊床出血，穿刺孔出血，胆囊窝积液感染；残余胆囊管结石，肠管损伤，切口疝，腹腔残留结石等亦时有发牛。另外，LC引起术后深静脉栓形成（DVT）尚无明确报告，但LC时的头高脚低位及腹腔内压高于下肢静脉压的气腹压可影响静脉回流是肯定的。2常见并发症发生原因分析：2.1操作不熟练及对腹腔镜下胆道解剖认识不足。腹腔镜手术并发症发生率与术者娴熟程度、手术例数密切相关[4]。2.2对复杂性胆囊，如萎缩胆囊、Mirizzi综合征等未及时中转开腹。部分萎缩性胆囊炎由于炎症及结

4、石的长期刺激，致胆囊管挛缩，Calot三角瘢痕化。胆囊三角解剖不清，使得胆囊床浆膜下间隙通常完全消失，易损伤肝外胆管。胆囊壁瘢痕化Mirizzi综合征发生率较低，占同期胆囊切除术的1・0%〜2.7%[5],因术前不易诊断，术中处理困难，极易引起胆管损伤。2・3术者操作熟练程度的提高，片面追求手术速度；特殊患者，如胆结石病史超过10年以上，经济怵

5、难者、糖尿病血糖控制较差者；LC适应证选择不当；围手术期准备不充分。3防治原则①不可因操作熟练而片面追求手术速度。②坚持几原则：胆囊后三角入路，明确三管

6、关系，分离Calot三角时遵循近胆囊勿近胆管的原则；沿胆囊床逆行剥离时遵循近胆囊勿深入胆囊床的原则；处理胆囊动脉，遵循近胆囊离断,留足保留端的原则。③急性期处理的原则是减张、轻柔、冷分离、留浆膜。急性期胆囊大、张力高，炎性水肿明显，解剖分离应轻柔,切忌粗暴，解剖Calot三角以冷分离为主，遇到条索状物，明确三管关系再作处理，切忌盲目钳夹，贸然切断。④术前胆道系统精确的B超检查是预防胆道残石的关键。⑤减少肝下积液是防止脓肿形成的根本措施。⑥进行严格的腹腔镜技术培训。先模拟教学或动物试验、反复实践，

7、顺利度过腹腔镜学习曲线。⑦注重适应证的选择。血管损伤［7,8］值得引起高度警惕。切口与套管针宜相称，切忌暴力穿刺，保持稳定推力和旋转动作，腹腔镜进入腹腔后，首先对腹腔进行检查，这点应该作为常规［9］；特别是有腹部手术史，气腹针穿刺时极可能损伤脏器及血管［10］o建立气腹时应远离瘢痕处穿刺或作小切口直视下放入套管针，一旦发生肠管损伤•立即转开腹手术。4常见并发症的处理4.1胆管损伤的处理根据损伤时间、部位、程度选择合适的术式。一般胆管损伤分为：胆管钳闭、胆管横断性损伤、肝外胆管电灼伤、穿孔性损伤、

8、撕裂伤、热电效应引起继发性胆管狭窄。处理方法：①对端吻合，〃T〃管支撑引流术：适于术中服管完全横断或不全横断且无缺损者；②〃，管引流术:适于术屮电凝损伤胆总管或肝总管直径＜3mm,胆囊管与胆总管交汇处撕裂伤在3伽以下，于术中切开胆总管行〃T〃管引流术；③胆管、空肠Roux-en-Y吻合术适于术中发现胆管损伤严重或游离横断，断端无法吻合者；④无扩张高位胆管损伤，须在放大镜下行肝门部胆管成形、肝管空肠Roux-en-Y吻合术，此类损伤后果严重，手术修复难度大；⑤术中确系非胆道损伤性胆漏（如胆囊床迷走

9、胆管胆漏），应置腹腔引流管。4.2胆漏的处理肝外胆管、胆囊管损伤或胆囊管残端钛夹脱落、夹闭不全及迷走胆管漏是LC术后胆漏的主要原因。ERCP检查、腹腔引流管胆道造影对胆漏具有明确诊断的意义。4.3出血的处理常见的出血[12]原因是胆囊动脉出血，其次是胆囊床静脉或门静脉出血，术中遇岀血时应保持冷静，切忌盲目钳夹。动脉出血可先用分离钳夹住出血部位，在视野清晰的情况下，若血管直径1mm,可用钛夹夹闭，有条件时可缝扎止血。静脉出血可用干纱布条、热盐水纱布条压迫止血，或填入明胶海绵，喷止血胶，切忌一味追求