胆源性急性胰腺炎早期治疗探析

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1、胆源性急性胰腺炎早期治疗探析关键词胆源性急性胰腺炎早期治疗doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2O10.15.047资料与方法2006~2009年收住胆源性急性胰腺炎但AP）病人46例,男26例，女20例;年龄21~73岁（平均46.7岁）,>65岁者7例。将46例诊断病因明确的BAP病人根据血中总胆红素含量、胰腺病变程度（CT检查提示）及全身脏器情况，将BAP分为四类:轻症非梗阻型，轻症梗阻型，重症非梗阻型及重症梗阻型（急性胰腺炎病变，轻重符合中华医学会外科学会胰腺学组2008年诊断标准）。其中轻症非梗阻型6例，轻症梗阻型12例,重症非

2、梗阻型20例，重症梗阻型8例。本组资料中十二指肠乳头严重水肿3例，狭窄2例,胆总管Vater壶腹部纤维性狭窄并结石2例，其余均为胆囊结石、胆总管结石或胆囊结石合并胆总管结石梗阻所致。本组BAP诊断依据为:胆绞痛病史，上腹部压痛，血、尿检查淀粉酶明显升高,B超或CT提示胆总管结石（伴或小伴胆总管扩张）和胰腺实质及胰外组织炎症性改变,必要时辅以胰胆管逆行造影（ERCP）协助诊断（如十二指肠乳头炎、乳头狭窄等）。体格检查:除上腹部或腰背部压痛外,巩膜可出现不同程度黄染；实验室检查:总胆红素＞17.1mmol/L,以直接胆红素增高为特点。方法:入院后急行血、尿淀粉酶、

3、血胆红素、肝胆胰B超及胰腺CT增强扫描等检查，根据上述检查结果并结合临床将病人分别归于下述四类：轻症非梗阻型（胰腺病变轻、胰腺局部无明显出血坏死、胰周无明显渗液积聚，总胆红素17,lmmol/L）;重症非梗阻型（胰腺病变严重，胰腺局部明显出血、坏死，胰周明显渗液积聚，远处器官可能受累，总胆红素仃・lmmol/L）,对于所有早期BAP病例（一般2周内）均争取采用积极的非手术治疗。主要措施包括:入院后即禁食、持续胃肠减压、预防性使用抗生素、全胃肠外营养或发病后6天经口胃腔置空肠上端营养管支持营养、H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁）和（或）离子泵阻断剂（洛赛克）及

4、生长抑素类药物（如奥曲肽）等，待胰腺完全恢复稳定、渡过急性炎症期后择期手术（本组保守治疗2~3周后一般可择期手术）。但在治疗V、过程中，对于轻症梗阻型胆源性急性胰腺炎病人，在严密观胆道梗阻情况变化36~72小时后胆道梗阻无好转（可通过血中总胆红素含量及持续胃管引流物的）色和量作出判断）行急诊胆道手术,同时引流胰床。而对于重症梗阻型胆源性急性胰腺炎根据病因不同决定是否采用经内镜乳头括约肌切开术（EST）治疗解除梗阻，或在保守治疗36〜48小时后根据胆道梗阻情况而决定是否急诊手术。本组回顾性资料中轻症非梗阻型6例,发病后2周内非手术治疗待病情稳定后择期手术3例，术

5、中对可疑胆道病变者行胆道造影检查,以决定在胆囊切除术同时是否加作胆道探查术（单纯胆囊切除术2例，胆囊切除+胆道探查术1例）。轻症梗阻型12例,发病后2周内非手术治疗,2周内中转手术2例。重症非梗阻型20例,2周内非手术治疗，其中中转手术治疗3例。重症梗阻型8例，早期非手术治疗2例,36~72小时内行EST3例，观察期间中转手术3例。本组治疗中均痊愈出院,无死亡病例。胆源性胰腺炎手术时机的选择各家意见不一。提倡早期手术者认为:早期手术去除Vater壶腹部嵌顿之结石,能防止胰腺进行性坏死,提高生存率。然而，主张延期手术者则认为:急性胰腺炎,特别是重症急性胰腺炎早期

6、手术治疗并发症多,可能出现全身应激性功能代偿，加重全身性炎症反应综合征,而保守治疗有利于病人渡过早期严重应激反应期，改善全身各脏器状况，有利于晚期手术。张圣道教授认为对BP的均治疗首先要鉴别有无胆道梗阻，凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术或早期手术，目的为解除胆道梗阻;凡无胆道梗阻首先行非手术治疗，待病情缓解后再为病人作胆道手术口］。Oira等认为:结石在胆道内迁移或乳头部结石梗阻并不一定会引起胰腺炎，即使胆管内有结石，也并非需要急诊手术。更有学者提岀:在BAP早期甚至连行ERCP或Oddi括约肌切开取石术这类手术都不宜施行。中华医学会外科学会胰腺外科学组推荐:急性

7、胰腺炎伴有胆道梗阻时应急诊手术或早期手术,而以胰腺病变为主的则采取非手术治疗［2］。本组病例按照上述原则进行处理,结果回顾分析发现:有胆道梗阻的BP早期手术并发症及病死率均低于延期手术者，而无胆道梗阻的BP病人延期手术的并发症发生率与早期手术者无差异。有专家对胆源性重症胰腺炎的临床治疗进行了较深入的前瞻性研究，结果发现胆源性重症胰腺炎早期（2周内）亦可保守治疗［3］。因此,我们主张伴有胆道梗阻或伴有化脓性胆管炎的BP病人应及时手术为宜，而无胆道梗阻的BP病人主张延期或个体化相结合的处理原则，首先应积极非手术治疗,主要包括抑制胰酶生成及分泌，改善胰腺等脏器的微循

8、环，同时用抗生索预防或治疗己发生的胆道