诊断挑战文档

《诊断挑战文档》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、《诊断挑战——150例临床技能测试》绪论木书的目的在于通过一系列充满挑战性、娱乐性和富有效益的病例（实际上是一系列微型临床病理讨论会）來提高你的诊断技能。医生会对两种患者感到头疼:-•种患者临床表现虽然很普通，却可能患的是罕见的疾病;另一种患者临床表现虽然不同寻常，患的却是普通的疾病。本书兼顾了这两种情况。人们——尤其是医学生对医学的错课观念之一是：医学是错综复杂的。但事实上，如果你肯花时间去采集病史和进行体检，至少80%患者的问题会迎刃而解。至于剩下的病例，像“斑马”Z类物种一样身披伪装。如果你能成功捕获，这种成功的喜悦是难以

2、名状的。在本书病例中，既有“斑马”又有“马”。为了帮助你区別两者，让我们从一些一•般原则开始吧。医学侦探的十大原则1.决不要做不必要的假设，尽量多地去发现存在的情况。这对于医生或是侦探都是首耍原则。如果一个新患者有病历、实验室检查结果、X线片,你应该获取这些资料并仔细回顾。如果患者服川了许多不同的药•物，让患者把药•物带來，以便你能辨别其类型、剂量及药物的相容性。就在去年我有两个患者从药剂师那里拿错了甲状腺片。如果一个意识丧火的患者被送到急诊室，身边没冇家人或刖友陪伴，而他的钱包里乂冇他的地址，应该派人（必要时可派警察）去他的家

3、里取来他的药箱。你很可能发现他正服用降糖药，我就不止一次碰上这样的病例。尽可能与具配偶交谈，他们会告诉你患者疏忽或者故意保留的情况。另一个有用的小提示：让你的接待员指导女性患者在第一次就诊时不要涂指甲汕。已故的著名爱荷华州内利,医师比尔•比恩（BillBean）指出,大量的疾病,从甲状腺毒症到不申中毒，有吋候都能通过指甲的变化来诊断。2.寻找药物。法国侦探（不管是小说小的还是现实牛活屮的）都相信解决情感犯罪的首要原则是“找出那个女人”，即凋査与之接触的女性。在医学中与之相应的是怀疑药物的不良反应。至少10-15%的人院患者患冇药

4、物导致的疾病，比较普通的例了就是非帑体抗炎药（NSAIDs）o许多研究报道了超过10%的60岁以上的患者长期服刚此药后出现厂肾功能衰竭。与Hismanal（阿司咪酬或Propulsid同吋服用可导致严重心律失常的药物清单越來越长,最新加入的是Serzoneo对于服用了血管紧张素转化他抑制药（ACEI）、B受体阻滞药或大剂量抗炎药的糖尿病患者要检测电解质，因为这些药物都会导致低肾素血症和醛固酮减少症。3•“如果排除了不可能的因素，无论剩下的结果多么不合常理，那都是事实”（夏洛克•福尔摩斯语）。人体山上百万亿的细胞组成，其中一个细胞

5、出现千奇百怪的功能失常的可能性是无穷无尽的。病例1为福尔摩斯的原则提供了一个极好的实例。4.如果一个患者的主诉不符合任何一个已知的疾病，要么它是一种新的疾病，要么就是你没有听清楚。一句古老的医学格言是这样说的，如果你能长吋间耐心地听患者诉说，他最终都能揭示问题所在。也许电视上的马库斯•韦尔比医学博士（MarcusWelby,M.D.）能够做到（毕竟他一周只看一个患者），但我们人多数都没有这样空闲。既然不能这样，我们就必须时时注意有价值的线索。我曾经见过一位有很多症状的非常焦虑的年轻女性，最界常的是颈部的紧缩窒息感。在做了一系列的

6、检查之后，我实在没发现她的问题在哪儿，直到她碰巧提到她正纠缠于与其夫的离婚案屮。一位心理医牛和一位好律师很快解开了她颈部象征性的套索。4.别忘了问患者他们自己认为问题在哪儿。这个方法有时会取得惊人的效果。著名的内分泌学家泰徳•施瓦茨(TedSchwartz),现己退休在爱达荷州的博伊西，最近在《内科学年鉴》上谈到一位小年妇女因为每天喝儿加仑水而在当地医院接受大虽:检查，当得知所有检查均无果吋，施瓦茨问了患者一个他的年轻同事都忽略的问题：“你为什么喝那么多水?”“我的医生叫我喝的。”她回答到。确实，医生在医治其膀胱感染后是这样嘱咐

7、的。5.威廉噢夫•奥卡®(WilliamofOccam)说得对：联系多个症状做出一个诊断往往比多个诊断更为准确。内科医生是怎样思考的?一般我们是这样做的：在头脑屮或在纸上列出三条：症状、体征、实验室检查。然后选出最奇特的和次奇特的发现，找出某种联系和模式，看其符合哪种疾病的过程。尤具对老年患者，英明的内科医住不会将头痛、关节炎和咀嚼痛等只视为年老和假牙不合适造成的示果而不予关注，而会考虑到会不会是某些严重的可治性疾病，如颅动脉炎，一种在老年人群中经常被忽视的疾病。6.无论如何要找到一个主诉。当我们的新患者喋喋不休地告诉我们一大堆

8、症状时，我们该怎么做呢?这里我有时用一个绝招。我告诉患者：“如果我有一种魔法能解决你的其中一个健尿问题，你希望它是哪个呢？”答案可能会很令人惊讶。有位患者说：“我希望能与我丈夫分房睡，这样我能获得更多睡眠。”7.被难住时，返回到犯罪现场。简而言之，就是再做一遍体