肾癌的诊断和治疗进展

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1、肾癌的诊断和治疗进展北京大学第一医院泌尿外科张骞写在课前的话肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，乂称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%〜90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括來源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。通过此课件的学习，使学员充分掌握肾癌的诊断和治疗方法。一、流行病学及病因学StageIStageIIGerota*sVenatootherlymph肾癌约占成fasciagorgansnodes人恶性肿瘤的2%〜3%,各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家。我国肾癌的发病

2、率和死亡率均冇上升趋势；男女比例约为2：1；城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍。发病年龄可见于各年龄段,高发年龄50〜70岁。肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟、肥胖、抗高血压治疗等有关，不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法,遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的4%。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。二、病理（一）大体绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%〜20%为多发病灶，多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及乳头状腺肾细胞癌的患者。肿瘤多位于肾脏上下两极，瘤体大小差异较大，直径平均7cm,常有假包膜与周围肾组织相隔。（二）

3、分类2004年WHO対1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改，保留了原有肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌（I型和II型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髄样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xpll易位性肾癌、神经付细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为高分级的透明细胞癌，对各亚型屮的未分化癌成分在肿瘤组织屮所占比例进行描述。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准（推荐分级B）o（三）组织学分级以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类。1997

4、年WHO推荐将Fuhrman分级中的I、【【级合并为一级即高分化、1【1级为中分化、IV级为低分化或未分化。推荐采川将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准（推荐分级B）o（四）分期推荐采用2002年AJCC的TNM分期和临床分期(cTNM)(表1、表2)。表12002年AJCC肾癌的TNM分期分期标准原发肿瘤(T)Tx原发肿瘤无法评估To未发现原发肿瘤Ti肿瘤局限于肾内，最人径W7cm几肿瘤局限于肾内，肿瘤最人径W4cmT小肿瘤局限于肾内,4cmV肿瘤最大径W7cmt2肿瘤局限于肾内，最大径＞7cmt3肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、

5、肾周帼组织，但未超过肾周筋膜工畑肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和(或)肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜T3b肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉几肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁Ti肿瘤浸润超过肾周筋膜区域淋巴结(N)Nx区域淋巴结转移无法评估No无区域淋巴结转移N.单个区域淋巴结转移N2一个以上区域淋巴结转移远处转移(M)Mx远处转移无法评估Mo无远处转移Mi有远处转移表22002年AJCC肾癌临床分期分期肿瘤情况ITiNoMoIIt2NoMoIIITiNiMot2NiMot3NiMoT3aNoMoTyaN,MoT

6、3bNoMoT3bN.MoT3cNoMoT3cN,MoIVt4NoMot4N,Mo任何Tn2Mo任何T任何NMi三、临床表现既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率不到15%,这些患者诊断时往往已为晚期。无症状肾癌的发现率逐年升高，近10年国内文献报道其比例为13.8%〜4&9%,平均33%,国外报道高达50%。10%〜40%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制界常等改变。30%为转移性肾癌，可由于肿瘤转移

7、所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。思考（一）局限性肾癌的治疗“肾癌三联征”指的是血尿、腰痛、腹部肿块，是否所有的肾癌患者都会出现这三种症状呢？如果患者没有症状，说明一定没有肾癌发生，这样的说法対吗？四、诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预示判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检杏。1.推荐必须包括的实验室检查项目：尿素氮、肌肝、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。2.推荐必须包括的影像学检查项目：腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X线片、腹部CT平扫和增强

8、扫描。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据。3.推荐参考选择的影像学检查项目：必要时可选用腹部平片；核索肾图扌「I描或1VU；核素骨扫描;胸部