肾癌的诊断及治疗课件

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1、肾细胞癌诊断及治疗概念肾细胞癌（RCC）:起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称为肾腺癌，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。内容流行病学及病因学病理临床表现诊断治疗手术并发症预后影响因素遗传性肾癌诊断和指南随诊肾癌诊治流程图一、流行病学及病因学肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。男女比例约为2：1。城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；发病年龄见于各年龄段，高发年龄50-70岁。发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数与遗传有关，称为遗传

2、性肾癌或家族性肾癌。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。二、病理大体分类组织学分级分期分期图肾癌的病理分类（三）组织学分级以往常用的是1982年Fuhrman四级分类推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准。将Fuhrman分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化）（四）分期推荐采用2009年AJCC｛[=AmericanJointCommissionforCancerStaging]美国癌期划分联合委员会｝的TNM分期和临床分期。AJCC病理分期中评价N分期

3、时，要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结，如果淋巴结病理检查结果均为阴性时或仅有1个阳性时，被检测淋巴结数目<8个，则不能评价为N0或N1。但如果病理确定淋巴结转移数目>＝2个，N分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N2。2009年AJCC肾癌的TNM分期原发肿瘤（T）Tx：原发肿瘤无法评估To：未发现原发肿瘤T1：肿瘤局限于肾内，最大径<＝7cmT1a肿瘤局限于肾内，最大径<＝4cmT1b肿瘤局限于肾内，4cm<肿瘤最大径<＝7cmT2:肿瘤局限于肾内，最大径>7cmT2a7cm<肿瘤最大径<＝1

4、0cmT2b肿瘤局限于肾内，最大径>10cmT3:肿瘤侵及主要静脉、同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周筋膜T3a肿瘤侵及肾静脉、肾静脉分支的肾段静脉（含肌层）或肾周脂肪组织和／或肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜T3b肿瘤侵入隔下下腔静脉T3c肿瘤侵入隔上的下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4：肿瘤透肾周筋膜或同侧肾上腺区域淋巴结Nx:区域淋巴结转移无法评估NO：无区域淋巴结转移N1：单个区域淋巴结转移N2:一个以上区域淋巴结转移远处转移Mx:远处转移无法评估Mo：无远处转移M1：有远处转移2009年AJCC肾癌临床分期

5、I：T1N0M0II：T2N0M0III：T3N0/N1M0T1T2N1M0IV:T4任何NM0;任何TN2M0任何T任何NM1三、临床表现经典血尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到15％。无症状肾癌的发现率约50。10-40％的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症凝血机制异常等改变。30％为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。四、诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验

6、室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标。确诊则依靠病理检查。1、推荐必需包括的实验室检查项目尿素氮、肌酐、肝功能全血细胞计数、血红蛋白血钙、血糖、血沉碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶2、推荐必需包括的影像学检查项目腹部B超或彩色多普勒超声胸部正侧位片腹部CT平扫和增强扫描。（腹部CT平扫和增强扫描、胸部正侧位片是术前临床分期的主要依据）3、推荐参考选择的影像学检查项目以下情况可以选择腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者核素骨扫描：

7、碱性磷酸酶高或有相应骨症状者胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期>＝III期的患者头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状者腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓者5、不推荐的检查项目穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查。对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月）随诊检查或行保留肾单位手术。对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗（如消融）的患者，治疗前为明确诊断，可

8、选择肾穿刺活检。需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。不推荐穿刺活检作为常规检查的依据主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：假阴性率高达15%假阳性率2.5%针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、动静脉漏、气胸穿刺道种植率＜0.01%针吸活检死