肝内胆管癌的诊断与治疗（可编辑）

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1、肝内胆管癌的诊断与治疗一、概述肝内胆管癌(Tntrahepaticcholangiocarcinoma,TCC)乂称肝l管细胞癌或周围性胆管癌，是指来源于肝内二级分支以远的胆管树上皮的肿瘤。在世界范围内，ICC占原发性肝脏恶性肿瘤的10%--20%,其发病率近年来呈上升趋势。ICC具有起病隐匿、恶性程度高、发展迅速、转移复发率高、手术切除率低，对化疗、放疗不敏感，临床预后差等特点，严重影响患者的生活质量及生存率。近年来，对肝内胆管癌的临床研究越来越受到重视，了解其发病的高危因素及临床过程对治疗及预后具有重要的意义。二、可能的病因及相关危险因索1、肝内肌管

2、结石ICC与肝内胆管结石的关系极为密切，在肝内胆管结石高发地区，ICC的发病率也增高，长期肝内胆管结石并发ICC的发病率为3.6%-10%。有报道70%以上患者会并有肝内胆管结石和/或胆囊结石。一般认为肝内胆管结石对胆管壁的长期机械刺激以及所引起的慢性胆道感染、胆汁滞留、胆汁内可疑致癌物质等因素导致胆管癌的慢性增牛性炎症，继而引起胆管黏膜上皮的不典型增牛，并转化为ICCo而在这一长期致癌过程中存在着多分子事件改变的界常积累。①P16基因。为一种肿瘤抑制基因，ICC中P16基因火活(甲基化)为早期分于事件。②坏氧合酶-2(Cox-2)和前列腺素E2C环氧合

3、酶是花生四烯酸合成前列腺素的限速酶，存在于体内多数正常组织中，参与维持细胞结构的完整性及机体正常的牛理活动。Cox-2为诱导型酚，在正常组织中无表达，许多类型的炎性细胞因子、生长因子和各种促癌因素等均对诱导体内组织产生Cox-2,其表达增高往往提示炎症或肿瘤的存在。Cox-2是前列腺素(PG)生物合成过程中的重要限速酶，PG在肿瘤发生中的作用表现为：影响冇丝分裂，促进细胞粘附，抑制凋亡发生及减低免疫监视功能。Cox-2能促进肿瘤新生血管形成以维持肿瘤组织生长，并上调基质、金属蛋口酶的表达，促进肿瘤的侵袭和转移。胆管癌组织中和存在结石的肝内胆管中均有Cox

4、-2的高表达。③C-met基因。C-met为原癌基因，其表达产物为具有酪氨酸蛋白激酶活性的跨膜蛋白，属于生长因了受体类，编码肝细胞生长因了(HGF)受体。被HGF激活的C-met对多种肿瘤细胞增殖、分化，形态发牛、血管形成和浸润、移动等均有调节作用，参与人类多种肿瘤的发生、发展。文献报道81%的肝内胆管结石增生胆管上皮细胞有C-met蛋白过度表达。④幽门螺杆菌感染。幽门螺杆菌感染与肝内胆管结石关系密切，而幽门螺杆菌感染的成石性胆汁具有强人的潜在促增殖活性。2、原发性硬化性胆管炎(PSC)oPSC患者胆管癌的发牛率为10%-30%,PSC是一•种与炎症性肠

5、病(1BD如溃疡性结肠炎)密切相关的慢性胆汁淤积性肝病,为自身免疫性疾病。3、寄生虫感染。目前已经证实有两种肝吸虫与ICC发病有关。即麝猫后睾吸虫和华支睾吸虫。人类因进食含囊虫幼的生尙后得病，幼虫牛•长在十二指肠，在肝内胆管内成长至成虫。泰国2/3的ICC与麝猫后睾吸虫感染有关。我国肝吸虫为华支睾吸虫。肝吸虫致癌机制与成虫在胆管内蠕动的机械刺激、虫体代谢产物刺激、胆汁成分的化学刺激有关。4、病毒性肝炎。HBV和HCV与ICC冇关。HBV和HCV可感染胆管上皮细胞,在免疫作用下造成病毒性胆管细胞损伤。5、先天性肝内胆管扩张症(Caroli病)。文献报道Ca

6、roli病发生癌变率为7%-15%,其可能机制为：①因Caroli病是先天性细胞畸变的结果，在此基础上易发生癌变。②经胆汁排泄的某些代谢产物淤积在囊肿内，其屮某些可能潜在致癌，并发感染的惜况下有较强致癌作用o三、淋巴结转移特征国外文献报道ICC淋巴结阳性转移率可高达31.9%-58%,国内东方肝胆医院报道为32.8%(22/67)。随着对ICC淋巴回流规律的深入研究,现已发现肝左叶、右叶TCC各自的淋巴引流经路是有所不同的。右叶ICC以肝十二指肠韧带为第1站淋巴结，向第2站(肝总动脉旁、胃左动脉、腹腔动脉干、胰后淋巴结)及第3站(远处淋巴结)转移；左叶I

7、CC以肝十二指肠淋巴结、胃小弯侧及贲门右淋巴结为第1站淋巴结，向第2、3站淋巴结转移。作者治疗组去年曾遇到肝内胆管癌转移及小肠系膜根部及腹主动脉旁，英中清扫小肠系膜根部淋巴结后发生乳糜漏。另外，左叶ICC近膈肌者作者也发现转移至纵隔淋巴结。尽管淋巴结清扫已成为ICC的常规手术，但其合理性尚未确定。Isaji等和Lang等的资料显示，根治性切除肿瘤和区域淋巴结清扌「I可明显改善ICC患者预后：而Shin说da筹报道，施行和不施行淋巴结清扫病例的生存率比较差界无统计学意义。原因在于多数ICC患者术后发牛•肝内转移或术前存在微小转移灶，如不控制肝转移，仅依靠淋

8、巴结清扫本身难以有效降低肿瘤复发并改善患者的预后。四、血清学检测ICC尚无特异性