老年急性髓性白血病临床分析

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老年急性髓性白血病临床分析【关键词】急性髓性白血病(AML):临床特征；老年老年急性门血病的发病率有不断增加趋势，口以急性髓系白血病(AML)为主(1)。擀AML有独特的生物学及临床特征(2),不良的细胞类型比率高，如M5、M6：不良的染色体核型⑶；不良的细胞表型表达(CD34+)比率高;耐药基因(MDR1)的过度表达⑷等,并且基础疾病多，各器官功能减退，免疫力低下使其对化疗耐受性差；老年AML继发性者多，尤其是治疗相关白血病和由佇髓增生异常综合征(MDS)转化者比例增加⑸。木文旨在深入对老年AML临床和生物学特征的认识，加强个体化治疗。I临床资料11研究对象我院fl2002年1月〜2005年5月收治老年AML患者(≥60岁)40例，其中男性22例，女性18例，60〜83岁，中位年龄72岁。其中60〜69岁16例，70〜79岁22例，&阴;80岁2例。均符合急性白血病诊断及分型标准⑹。按FAB分型：急性非淋巴细胞白血病(ANLL)37例，其中MO1例,Ml1例，M25例,M31例，M43例，M519例，M64例，未分型3例；继发性AML3例，均从MDS转化而來,M51例,M21例，M41例。随访至2005年5月。12临床表现121发病40例患者中35例表现有乏力、头犁、气促、畏仓等贫血症状(88%),29例表现有发热(73%),12例表现皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血以及昂出血、咳血丝痰(30%),3例淋巴结大(8%),4例脾大(10%),2例肝大(5%),2例骨痛(5%),1例神志不清(25%)。122伴随疾病史患高血压及冠心病14例(35%),慢性阻塞性肺病(COPD)7例(175%),糖尿病4例(10%),肾功能不全2例(5%),肺结核2例(5%),甲状腺功能亢进1例(25%)。13辅助检查131治疗前血象外周血白细胞平均175×109.L-l(l5×109〜1574×109.L-l)，其中口细胞<40×109丄・1者8例(20%),白细胞≥10×109.L-l者25例(625%)；血红蛋白平均695g/L(26〜130g/L),其中V60g/L者8例(20%)；60〜89g/L者23例(575%)；血小板524×109.L-1(15×109〜121×109.L-1),其中V20×109.L-1者6例(15%),20×109〜49×109.L-l者13例(325%),50×109-99×109.L-1者15例(375%)。132骨髓象骨髓增生低下1例(25%),骨髓增生活跃13例(325%),骨髓增生明显至极度活跃26例(65%)。133白血病免疫表型及细胞遗传学分析本组40例患者中35例患者骨髓行流式细胞仪分析；30例骨髓行染色体检查。14治疗141诱导缓解治疗40例患者中1例M3采用维甲酸进行诱导缓解治疗，其他亚型按照治疗方案分为两组:联合化疗组和支持治疗组。联合化疗组包括应用DA方案(柔红霉素20〜40mg/d&timcs;3d,阿糖胞弁100〜200mg/d&timcs;5〜7d),MA方案(米托蔥酉昆5〜10mg/d×3d,阿糖胞昔100〜200mg/d×5〜7d),AA方案(阿克拉霉素5〜1()mg/d×5〜7d,阿糖胞甘100〜200mg/d×：5〜7d),IA方案(去甲氧柔红霉素5〜10mg/d×l〜3d,阿糖胞昔100〜200mg/d×5〜7d)；支持治疗组应用小剂量三尖杉、Ara-C.白血康(硫化伸)、马法兰(左旋苯丙酸氮芥)以及单纯输血、对症处理。142辅助治疗化疗同时予止吐、水化、碱化尿液等处理。病程屮根据病情予成分输 血及应川粒(巨)细胞集落刺激因子治疗。并发感染时联合应川抗生素或抗真菌治疗，同时加强护理，环境清洁,保护重要脏器功能。15疗效标准疗效判断标准按照1987年全国白血病化学治疗讨论会确定的标准门)。生存期计算指第一次确诊至死亡的时间。早期死亡指治疗未满一个疗程或牛存期≤14d即死亡者。16统计方法本研究数据资料以中位数表示。正态分布的计量资料应用t检验进行比较;非正态分布的数据应用非参数检验进行比较；联合化疗组和支持治疗组的缓解率、副反应率、一年生存率及两年生存率的比较采用Fisher确切检验。2结果21细胞遗传学结果及免疫表型30例行核型分析的患者中预后良好1例(33%)为8；21易位。预后中等18例(60%),全部为止常核型。预后不良11例(367%),核型分别为：观察20个分裂相，其中16个分裂相有不同程度的染色体缺失，且缺失数目较多，但并未发现相同缺失的克隆，每个分裂相剩余的染色体形态均未见异常。46,XY,del(13)(ql4q32)⑹/46,XY(14)。44,XY,der(5),6,7,13,17,+r,+marl(4)/45,idem,+mar2(4)/46,XY⑷。47,XX,+13(15)。45,X,Y,t(4;15)(q2?6;q2?3),del(5)(ql3q33),del(7)(q22q34),+&10,del(12)(pl2)(16)/46,XY(4)。46,X,der(Y)t(Y;1)(q11;q21)(2)/46,idem,+der(12)t(3;12)(q262;ql5),21⑶/46,XY(30)。45,X,Y(18)/46,XY⑵。观察20个分裂相,10个为46,XY,其余10个分裂相染色体数目从42〜45不等,均可见。t(l⑶(ql2;q27),del(8),del(9)(pl3)及+marl。47,XY,+11(4)/46,XY(⑹。46,XX,6p+,+&+19(4)46,XX,6p+(15)。1例核型预后良好者完全缓解(CR),18例预后中等者10例CR(556%),11例预后不良者2例CR(182%)。35例行流式细胞仪检查患者中CD34+17例(486%),CD34+占有核细胞比率为51%〜80%,中位数为545%。其中CR5例(294%)。CD34—组完全缓解14例(778%)o22治疗结杲在观察的40例患者中2例(5%)早期死亡，只有38例可列入疗效评价，原发性AML37例，继发性1例。其中17例CR,缓解率447%,总的平均生存期226d,—年生存率为26%,两年生存率为87%。联合化疗组30例和支持治疗组8例，年龄分别为70和74岁；联合化疗组14例(467%)伴发其他器官严重疾病，支持治疗组6例(75%)伴发其他器官严重疾病;联合化疗组28例(933%)发生副反应，支持治疗组3例(375%)发生副反应；联合化疗组16例CR(533%),平均CR时间198d,支持治疗组无CR者；联合化疗组和支持治疗组平均生存期分别为220,271d；一年生存率分别为233%,50%；两年生存率分别为67%,125%。23不良反应患者在化疗期间发生的最常见的毒副反应是消化道表现，严重恶心呕吐23例，上消化道出血2例，粒细胞缺乏伴中重度感染26例，其中14例胸片证实为肺炎，泌尿道感染8例，肠道感染3例,败血症1例,不明原因发热13例，神志不清且嗜睡2例,心律失常4例。3讨论木研究中40例老年AML患者中继发性3例(75%)；M519例，占原发性AML的514%；不良的染色体核型11例(367%)；CD34+患者17例(486%)。老^AML发病时临床症状和体征不典型,以不同程度的发热和贫血最为常见，皮肤和黏膜出血并不常见，但出血多发牛在颅内，是导致老年AML早期死亡的最常见原因(1/2)；初诊时60%以上患者口细胞明显升高，其中9例大于50×109.L-l,这些高口血病细胞AML患者的预后一般较差。上述这些都是造成老年AML患者预后差的不利因索。 老年患者身体各组织器官'功能减退，易伴随多种系统疾病，治疗屮易出现弥漫性血管内凝血(DIC).严重感染、出血、脏器功能衰竭等，化疗后骨髓抑制程度严重，化疗药物毒性分级高，化疗相关死亡率髙。木研究患者CR率447%,平均生存期226d,一年生存率为26%,两年牛存率为87%。国外报道，老年AML应用标准化疗方案，缓解率40%〜65%,无病生存期小于12月(7),3年无病生存率小于15%(8)。即使目前在更有效的化疗药物和支持治疗下，也没有取得更好的结果(9,10)。联合化疗组患者CR率533%,平均生存吋间220d,低于支持治疗组271d,但无显著差异(P>005)。一年生存率及两年生存率均低于支持治疗组(P<005)。与国外研究结果相反(11),该组患者骨髓原始细胞比率(208%)较低，与联合化疗组(652%)相比有显著差异(P=0002),而且由于我们入组病人一般状况较国外其他研究组的病人好，对于该组病人述有待增加病例数进行深入研究。目前提高老年AML患者治疗效果主要有两种策略：一是探索更有效的个体化化疗方案，二是提高化疗的耐受性和降低耐药性。而在冇效性和耐受性方面尚没有很好的平衡点(12)0克服耐药性可通过调节药物排出机制或提高化疗药物敏感性，但均对治疗结果无很人影响(13)。新的抗体靶向治疗(吉妥单抗)可能提高其预后，但尚处于临床实验阶段(14,15)o老年AML具有独特的生物学及临床特征，CR率低，死亡率高，化疗反应差，生存期短。老年患者的治疗应强调剂量个体化，在治疗方案,药物剂量以及化疗周期等方而应需更多的研究探索；同时应加强辅助治疗，提髙化疗耐受性；加强治疗询对患者进行预灰因索评估，包括年龄、并发症、肿瘤负荷、骨髓增牛度以及尽量完整的分子牛物学检查，如：快速染色体、分子基因分析、流式细胞术检测CD34+细胞、MDRI基因等，筛选出老年AML患者危险人群，提高治疗的针对性。【参考文献】1上海市白血病协作组上海地区老年急性白血病417例回顾性研究(J)屮华血液学杂志,1998;9(1):32RodriguesCA,ChauffailleML,PellosoLA,etalAcutemyeloidleukemiainelderlypatients:experienceofasinglecenter(J)BrazJMedBiolRes,2003;36(6):70383GrimwadeD,WalkerH,HarnsonG,etalThepredictivevalueofhierarchicalcytogeneticclassificationinolderadultswithacutemyeloidleukemia(AML):analysisof1065patientsenteredintotheUnitedKingdomMedicalResearchCouncilAML11trial(J)Blood,2001;98(5):1312204LeithCP,KopeckyKJ,GodwinJ,etalAcutemyeloidleukemiaintheelderly:assessmentofmultidingresistance(MDRI)andcytogeneticsdistinguishesbiologicsubgroupswithremarkablydistinctresponsestostandardchemotherapyASouthwestOncologyGroupStudy(J)Blood,1997;89(9):332395GajewskiJL,HoWG,NimerSD,etalEfficacyofintensivechemotherapyforacutemyelogenousleukemiaassociatedwithapreleukemicsyndrome(J)JClinOncol,1989;7(ll):163745 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