下肢静脉性溃疡的治疗现状

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1、下肢静脉性溃疡的治疗现状吴攀摘要：下肢静脉性溃疡(Venouslegulcer)是下肢慢性静脉功能不全性疾病(chronicvenousinsufficiency,CVI)的一种常见且难治的并发症之中医称“臊疮”、“老烂腿”。下肢静脉血流异常被认为是其主要病因。主要表现为足靴区、内外踝及足背等处皮肤溃疡形成、色素沉着，溃疡可为单发，也可多发。如无特殊治疗，溃疡经久不愈或者反复发作，且有恶变可能⑴。对患者的健康及生活质量造成严重影响，增加患者经济负担［2］。现就该病目前的治疗现状做一综述。关键词：静脉性溃疡；治疗；现状1下肢静脉性溃疡的发病机制下肢静脉性

2、溃疡是下肢静脉功能不全性疾引起的下肢静脉高压所致。其病因包括深、浅静脉及交通静脉瓣膜功能不全等［引。其中深静脉返流患者的溃疡发牛率要高于单纯性注静脉返流的患者。Nicolaides经过研究证明，在深静脉和浅静脉均有返流并同时伴有交通支静脉功能不全时，溃疡的发生率最高达47%。而仅有浅静脉返流时为6%；此外肌泵功能的损伤对下肢静脉压也会产生较大影响，肌泵由小腿肌肉及静脉窦组成。静脉窦多位于腓肠肌内，容量接近于心脏，每次收缩可排出小腿总容量约60%的静脉血，有人体“笫二心脏”Z称［4,5］0正常肢体腓肠肌每收缩一次可使静脉压降低约8kPa,在深静脉功能不全

3、的患者，多伴有腓肠肌功能不足，其射血分数仅为正常者的10%〜15%。静脉血逆流程度及腓肠肌射血分数减少程度与静脉性溃疡的发生率存在密切的关系。良好的腓肠肌泵功能，可使屮度反流的肢体溃疡发生率由63%降至30%,严重反流的肢体溃疡发生率由70%降至41%［6］o由此可见下肢静脉高压的形成是由静脉瓣膜功能关闭不全造成血液逆流和腓肠肌功能不全最终导致射血分数减少的共同结果。当出现下肢静脉高压时，小腿毛细血管通透性增加，红细胞外溢、纤维蛋白原渗出，形成纤维蛋白复合物沉积于组织间隙。红细胞破坏后含铁血黄素沉积于皮下，阻碍组织与毛细血管进行物质交换。使细胞缺氧，新

4、陈代谢遭到严重破坏，进而引起溃疡形成⑺。白细胞在溃疡形成屮也起了重要作用。白细胞在下肢静脉高压时易于毛细血管后微静脉内发生嵌陷或丢失，且静脉压增高及其他因素可激活白细胞，激活后的片细胞通过吞噬、产生氧口由基、释放蛋口酶和炎性介质引起组织损伤；白细胞的激活可引起静脉壁及瓣膜损伤和重塑，并在静脉性溃疡中起重要作用［8］。2静脉性溃疡的治疗2.1内科治疗下肢静脉性溃疡主要由下肢静脉高压所致，所以内科治疗主要以纠正下肢静脉高压为主，包括卧床休息、抬高患肢，避免重体力劳动、长时间站立及久坐，以利于静脉回流。对不伴有明显的动脉性疾病的静脉性溃疡患者，加压法是保守治

5、疗的主要方法，可有效的促进溃疡愈合［9］。目前常用的是多层逐级加压法，其原理是在脚踝至小腿上部逐级施加压力，使静脉返流减少、促进血液回流、增加腓肠肌泵功能，最终达到降低静脉压的目的。药物治疗包括使用抗生素、溶酶体、生长因子等，但疗效有待进一步验证。高压氧治疗对静脉性溃疡也有较好疗效［10］o单纯的内科治疗溃疡复发率较高，主要用于溃疡较小、静脉曲张不明显、病程短、且内科治疗容易愈合的病例。对于需外科手术治疗的病例，术前内科治疗主要以控制炎症、缩小溃疡、降低静脉压为主，为外科治疗创造条件。2.2外科治疗内科治疗疗程长，且疗效不确切，患者长远目标仍需借助外科

6、手术治疗。外科治疗可明显缩短溃疡愈合时I'可，降低复发率。因静脉性溃疡的病因是多方面的，包括深、浅静脉瓣膜关闭不全及交通静脉功能不全等，故其手术治疗也是综合性的。常用手术方式有浅静脉手术、深静脉瓣膜重建术及交通支结扎术，根据患者病情选择综合性手术方式。2.2.1浅静脉手术浅静脉手术主要以对曲张浅静脉的处理为主，作为传统的手术方式,大隐静脉高位结扎剥脱术仍作为主要的手术方式，其疗效好，复发率低。但其手术时间长、切口较多、术中出血多。近年來，各种微创术式逐渐得到推广：腔内激光治疗是治疗浅静脉曲张的最新的微创方法之一，其利用血液中的成分为介质，使静脉壁间接热

7、损伤，破坏血管壁的正常结构，使静脉管壁增厚、挛缩、管径变细，加上静脉腔内血栓的协同作用，达到使静脉闭锁的目的。静脉腔内射频闭合术的原理是将射频产生的热能作用于静脉血管壁的内膜及胶原纤维，产生热凝固效应，使之变性、挛缩，致静脉腔皱缩，最终血管纤维化永久闭塞。T.M.Proebstle对225例患者行射频治疗取得了良好疗效［11］。此外泡沫硬化剂疗法及导管电凝术也是治疗下肢静脉性疾病的有效方法。2.2.2交通静脉结扎术Hoare等的研究表明70%〜100%静脉性溃疡患者伴有交通静脉功能不全。单纯的大隐静脉高位结扎加剥脱术虽对下肢静脉性溃疡有一定治疗作用，但

8、交通静脉的返流未得到彻底解决，这往往成为静脉曲张及溃疡的复发的主要原因。1938年Linton