医学营养学课件--营养围手术期__手术、创伤_患者的营养

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1、第八节外科疾病与营养第八节外科疾病与营养一、围手术期（手术、创伤）患者的营养教学内容相关营养素（手术创伤状态下的代谢特点）营养治疗肠内营养肠外营养教学目标掌握手术创伤状态下的代谢特点掌握手术创伤的营养治疗掌握肠内、外营养的适应症、常用制剂、并发症熟悉常用制剂的配置了解肠内外营养的监测手术创伤状态下的代谢特点交感神经兴奋心血管系统应激（心率加快、心输出量增多）维持脑部血供代谢反应分解代谢期转折期合成代谢期脂肪贮存期——内分泌变化对代谢影响分解代谢期——垂体－肾上腺功能增进期手术创伤后1～3天促脂肪动员和水解儿茶酚胺甘油脂肪酸糖异生供能（占总供能

2、的70～80％）糖皮质激素生长激素胰高血糖素胰岛素抵抗血糖尿糖肝肌糖原分解肌蛋白分解负氮平衡体重下降（应激性糖尿病）醛固酮ADH水钠潴留低钾每克氮代表6.25g蛋白质或相当于27～30g湿瘦肌肉组织，所以每日丢失5～15g氮相当于消耗肌肉组织150～500g。手术中出血造成蛋白丢失，每100ml全血相当于3g氮或19g蛋白质。创伤后氮丢失总量与创伤严重程度成正比转折期——垂体－肾上腺功能减退期（缓和）手术创伤后4～8天促脂肪动员和水解儿茶酚胺甘油脂肪酸糖异生供能糖皮质激素促生长激素胰高血糖素胰岛素抵抗血糖肝肌糖原分解肌蛋白分解负氮平衡正常创伤

3、组织优先获得修复所需物质趋向正常合成代谢期——垂体－肾上腺功能恢复期手术创伤后8～14天促脂肪动员和水解儿茶酚胺甘油脂肪酸糖异生供能糖皮质激素促生长激素胰高血糖素胰岛素抵抗血糖肝肌糖原分解肌蛋白分解抗体.酶.Ig正氮平衡体重恢复，所需时间较长脂肪贮存期手术创伤后10～14天正氮平衡、脂肪积累，体重增加——饥饿对代谢的影响糖原储备仅维持6～12小时脂肪为供能主要来源（二）营养治疗——手术前营养治疗原则提升Hb，血清总蛋白根据病情改善营养，尽量肠内营养时间紧张时，采用肠外营养急诊手术，中心静脉置管方法能量与来源维生素：治疗合并症：床边活动,BM

4、R增加10％室内外活动,增加20％～25％发热，每升高1℃增加13％总能量约2000～2500kcal碳水化物65％，脂肪15～20％，蛋白质15～20％（1.5~2g/(kg.d)）术前7~10天，VitC100mg/d,胡萝卜素3mg，VitB66mg，VitB15mg，VitPP50mg，VitK15mg贫血、低蛋白血症、腹水：输血，补充蛋白质和能量高血压：低盐、低胆固醇糖尿病：糖尿病膳食肝功能不全：高能量、高蛋白、低脂肪肾功能不全：高能量、低蛋白、低盐（二）营养治疗——手术后营养治疗原则胃肠道手术：肝胆脾手术口腔、咽喉部手术其他部位

5、手术方法需要量增加原因：营养治疗方法:高能量、高蛋白、高维生素肠内营养为主，要素营养剂开始，经流质、半流质、软食、普食过渡禁食2～3天，肠外营养，排气后，可给流质，5～6天后改为少渣半流质，10天软食，直肠肛门术后禁食2～3天，阑尾切除术，1天禁食，第2天给流质、第3天半流质、第5天软食与胃肠道手术相似低脂高蛋白，限制粗纤维，硬、油炸当日中午禁食，晚饭进冷流质，第三天中午改为少渣半流质，1周软食应激反应：高分解代谢体液丢失：出血、呕吐、出汗、胃肠减压、引流、创面渗液发热：损伤组织吸收、感染合并症：消化道瘘手术后营养治疗——方法能量计算：AEE

6、＝BEE×AF×IFAF(activityfactor)为活动因素，卧床为1.2，轻度活动为1.3。IF(injuryfactor)为创伤因素，据手术、创伤程度不同，系数各异，见表4—1。创伤种类应激系数创伤种类应激系数外科大手术外科小手术感染（轻度）感染（中度）感染（重度）1.0～1.11.1～1.21.0～1.21.2～1.41.4～1.8骨折复合性损伤癌症烧伤脑外伤（激素治疗）1.2～1.351.61.1～2.01.5～2.01.6表4-1不同手术或创伤时的应激系数充足碳水化合物：碳水化物约占总能量消耗的55％一60％肠外营养：葡萄糖脂

7、肪占总能量消耗的20％一30％胃肠功能障碍或肝胆胰疾病，应降低:肠外营养EFA（应选择MCT中链三酰甘油，易于消化吸收）蛋白质约占总能量消耗的15％高蛋白2g／(kg．d)：100～140g/d氮量：NPC:N为100～150Kcal:1g节氮抗生酮最符合人体生理需求和代谢负氮平衡组织修复维生素：增加水溶性维生素摄入，正常量的2～3倍VitC0.5~1g/dVitB正常量的2~3倍一般不额外补充脂溶性维生素但骨折患者可适当补充VitD肝胆外科患者或菌群失调患者，可补充VitK矿物质钾、钠、镁、锌、铁：补充营养治疗方式肠内营养(enternal

8、nutrition，EN)指对于不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。