危重病人的镇静镇痛2

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1、危重病人镇静、镇痛评价与药物选择舒适与安全危重病医生的追求与目标美国危重病医学院（ACCM）和危重病医学会（SCCM）、美国药剂师协会（AHSP)在2002年系统回顾和修订了新的《危重病人持续镇静镇痛临床实践指南》《危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南》循证医学----推荐级别A：至少2个Ⅰ级研究证实B：1个Ⅰ级研究证实C：Ⅱ级研究证实D：至少1个Ⅲ级研究证实E：Ⅳ或Ⅴ级研究证实研究级别I.Large,randomizedtrialswithclearcutresultsII.Small,randomizedtrialswithuncertainresu

2、ltsIII.Nonrandomized,contemporaneouscontrolsIV.Nonrandomized,historicalcontrolsandexpertopinionV.Caseseries,uncontrolledstudies,andexpertopinion推荐级别ICU中引起疼痛的因素原发疾病、侵入性操作或外伤监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、呼吸机等)长期制动……镇痛__减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。刺激疼痛区

3、周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。……疼痛的影响镇静镇痛的目的___使危重病人处于舒适和安全的理想水平控制烦躁不安的精神症状，减轻疼痛的不良影响，缓解应激反应，增加人机协调性，让病人耐受有创操作，达到镇静遗忘的目的。……确保病人安全舒适---ICU工作的基本要求。推荐：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗(C级推荐)。疼痛评估最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度。疼痛强度的评估（一维法）语言评分法(VRS)：视觉模拟法(VAS)：数字评分法(NRS)

4、：语言评分法(Verbalratingscale,VRS)疼痛程度难于忍受Excruciating剧烈疼痛Severe疼痛不适Moderate轻微疼痛Weak不痛None评分43210视觉模拟法(Visualanalogscale,VAS)数字评分法(Numericratingscale,NRS)PAINSCALESWITHINAGLOBALPAINSCOREChangeinVASIncreased2Equal1Decreased0VerbalratingscaleExcruciating4Severe3Moderate2Weak1None0Per

5、centageofpainrelief0–30%430–<50%350–<80%280–<100%1100%0Globalpainscore(range0–10)iscalculatedasthesumofthechangeinVAS,theverbalratingscale,andthepercentageofpainrelief.PhilippePoulain,etal.PainVolumeV,Issue1,March1997疼痛部位、性质的判断多维疼痛评估法：McGill疼痛问卷(MPQ)、Wisconsin简单疼痛问卷(BPQ)，可测量

6、疼痛强度和疼痛的感知，情感和行为反应，可靠、有效。费时，不适合在ICU内使用。最适当的疼痛评估方法是要靠患者的交流能力和医生对疼痛行为或生理指标的理解能力。推荐应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且系统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录。(C级推荐)。任何时候，患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果的可靠标准。推荐临床使用NRS法来评估疼痛。(B级疼痛)。不能交流的病人，应通过观察其疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估。(B级推荐)。阿片类镇痛药包括阿片类生物碱和人工合

7、成的类似物，通过激动阿片受体产生镇痛与呼吸抑制作用。吗啡：完全激动剂喷他左欣：部分激动剂纳络酮：拮抗剂常用阿片类镇痛药的药理学特性镇痛效价半衰期代谢途径活性代谢产物副反应间断用药@持续用药量范围每天费用#70Kgb芬太尼200μg1.5-6h氧化无代谢产，无蓄积大剂量时肌强直0.35-1.5μg/kgivq0.5-1h0.7-10μg/kg/h100μg/h:26$氢吗啡酮1.5mg2-3h糖化代谢无10-30μg/kgivq1-2h7-15μg/kg/h0.75mg/hr:5-11$吗啡10mg3-7h糖化代谢有（镇静特别在肾功能不全时）组织胺释放

8、0.01-0.5mg/kg0.07-0.5mg/kg/hivq1-2h5mg/hr:3.5-12$度冷丁75