危重病人的镇静与镇痛

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1、1危重病人的镇静与镇痛南方医科大学第二临床医学院陈茵目的和意义消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。降低患者的应激反应及代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因强烈持久的应激反应对机体造成的损害…

2、交感神经兴奋神经-内分泌-免疫系统的变化炎性反应交感—肾上腺髓质系统交感神经纤维末梢释放去甲肾上腺素肾上腺髓质释放肾上腺素血中儿茶酚胺浓度上升在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度可为正常的几十倍至200倍。蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺浓度在48小时内升高3倍，至少持续7-10天。动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水平为正常的1000倍，而逐渐增高为200倍。ShivalkarB,VanLoonJ,WielandW,etal.Increaseintracranialpr

3、essureonmyocardialstructureandfunction.Circulation,1993,87:230-239.NarediS,LambertG,EdenE,etal.Increasedsympatheticactivityinpatientswithsubarachnoidhemorrhage.Stroke2000,31:901-906.下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统机体创伤后，通过传人神经投射于蓝斑和下丘脑，合成和分泌大量的促肾上腺皮质激素释放激素，刺激垂体前叶释放促肾上

4、腺皮质激素，肾上腺皮质合成和释放糖皮质激素。调控应激反应的措施使用β受体阻断剂使用α2受体激动剂钙通道阻滞剂非甾体类的抗炎药抑制炎性反应基于镇痛的镇静（analgesia-basedsedation）镇静镇痛治疗的目的减轻或消除疼痛及躯体的不适感，减少伤害性刺激。减少或消除患者的痛苦记忆，改善睡眠。减轻或消除患者的焦虑、躁动和谵妄。降低交感神经系统的过度兴奋，降低应激反应。减少炎性损伤，调节免疫功能。有效的镇静镇痛治疗并不能完全抑制应激反应严重创伤、大手术、重型颅脑创伤、中风和蛛网膜下腔出血患者

5、在有效的镇静镇痛治疗下，血浆中儿茶酚胺的浓度仍高。镇静和镇痛的危险...镇静不足疼痛忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静的监测临床上（主观评分）—Ramsay—GCS神经生理学监测（客观监测）—EEG—EVP（诱发电位）Ramsay评分镇静深度判断R6深度昏迷、嗜睡，无任何反应镇静过深R5麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听觉刺激反应迟钝镇静深R4深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷镇静充

6、分R3镇静、对指令有反应镇静充分R2合作有定向力、安静（人机通气协调）镇静充分R1焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机镇静过轻R0清醒、有定向力清醒AfterRamsayetal.BrMedJ22:656,1974缓解疼痛的药物分类广义镇痛药：镇痛药：又称“阿片类镇痛药”、“麻醉性镇痛药”、“成瘾性镇痛药”、“中枢性镇痛药”解热镇痛抗炎药局麻药部分抗抑郁药（阿米替林）对某些特殊疼痛状态有效的药物（卡马西平）镇痛药分类镇痛药：为一类作用于CNS，选择性减轻或缓解疼痛，同时消除疼痛引起的情绪反应。阿片受体激

7、动药：吗啡、哌替啶、芬太尼阿片受体激动-阻断药：喷他佐辛、地佐辛非阿片类中枢性镇痛药：曲马多麻醉性镇痛药吗啡（morphine）作用于脊髓、延随、中脑和丘脑等痛觉传导区的阿片受体对躯体和内脏痛都有效持续性钝痛效果优于间断性锐痛作用于边缘系统消除由疼痛所引起的焦虑和紧张等情绪反应麻醉性镇痛药吗啡对中枢神经系统的作用作用于动眼神经核缩瞳作用于延髓孤束核抑制咳嗽作用于极后区化学感受器引起恶心、呕吐多突触传导途径（+）单突触传导途径（-）麻醉性镇痛药吗啡对呼吸系统的作用显著的呼吸抑制作用呼吸频率变慢潮气

8、量释放组胺和对平滑肌的直接作用引起支气管痉挛激发哮喘发作麻醉性镇痛药临床应用镇痛急性左心衰所致的肺水肿支气管哮喘禁用麻醉性镇痛药吗啡在肝脏约60%-70%与葡萄糖醛酸结合，5%-10%脱去甲基形成去甲吗啡。主要从尿排除，约7%-10%随胆汁排除，不到10%以原形随尿排除。消除半衰期为2-4小时LD：2-4mgIV，MD：0.07-0.5mg/kg/h50mg配50ml生理盐水VD3.2-3.7L/kg，有效镇痛血浆浓度是60ng/ml，但个体差异范围为2-20ng/ml(3.7×60=0.222