低HDL-C与冠心病关系的

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1、低HDL-C与冠心病关系的研究及治疗进展南京医科大学第一附属医院心脏科朱铁兵目前公认：低HDL-C是冠心病独立的危险因子HDL-C异常的原因遗传：Tangier病，LACT缺乏等HDL低下。CETP基因突变HDL部分增高。高TG血症药物体重饮食运动雌激素吸烟饮酒HDL抗AS的机制具有胆固醇逆转运作用，即将动脉壁中多余的胆固醇直接或间接运给肝脏组织，经相应的受体途径代谢。具有抗体内LDL被氧化的作用。与HDL含丰富血小板激活因子-乙酰水解酶有关。加强PGI2的作用，促进纤维蛋白溶解显著抑制表皮因子诱导的血管平滑肌细胞的增生。低HDL致动脉粥样硬化性：受

2、遗传因子和环境因素的影响Tangier病是一种ABCI基因突变所致疾病，，仅有极少量异常HDL为特征。LCAT是胆固醇酯化的酶，它在HDL及胆固醇代谢中起关键性作用。虽然LCAT全或部分缺乏均明显降低HDL（降至＜10mg/dL但早发性CHD不常见。CETP基因（CETP将HDL中的胆固醇酯变为几种富含甘油三酯的脂蛋白）发生突变，结果HDL水平升高，而冠心病发病危险呈中度升高。CETP基因的一种常见的突变，增高丹麦妇女的冠心病危险。提示遗传及环境因子都影响着低HDL的致动脉粥样硬化性；CETP活性不正常所致HDL水平升高可能致动脉粥样硬化。可能的原因

3、较大、较松，HDL3颗粒较小，较紧密。此外，HDL2含apoA-1颗粒较多，不含apoA-HDL脂蛋白复合物有2个主要亚类：HDL2颗粒11。而HDL3含apoA-1及apoA-11两者的颗粒较多。晚近研究提示HDL颗粒的心脏保护作用可能因它们的大小和apo组成而改变。现部分学者认为HDL3的保护作用比HDL2更强。其他因素参与：PON活性，PLTP,肝脂酶，清道夫受体等。治疗低HDL病人的最佳策略：1非药物治疗NCEP指南强调治疗低HDL的第一线治疗是改变生活方式（运动、中度饮酒、戒烟、摄食单价不饱和脂肪）。中等强度的有氧运动明显增加的HDL2水

4、平。生活方式的建议中应否包括饮酒，尚有争议，因为有饮酒过度的顾虑。此外，尚无前瞻性、随机化临床试验表明饮酒者动脉粥样硬化性事件减少。许多病人，单靠非药物治疗未能明显升高HDL水平或降低LDL水平。2药物治疗目前供临床应用的降脂药有4类：胆酸分隔剂（树脂类）、烟酸类（niacin）、贝特类衍生物和他汀类。树脂对HDL只有边缘性作用，故不予讨论。烟酸烟酸有升高HDL浓度、降低TG和LDL之效。但尚无大规模、随机化临床试验评价过它治疗单纯性低HDL的效果。持续释放的烟酸制剂剂量-依赖地引起肝毒性多于结晶体的常规烟酸，但有种中间-释放型烟酸的安全性似与常规烟

5、酸同。贝特类贝特类明显降甘油三酯，升高HDL水平5%-10%。其升高程度可能与他汀类相近或超过他汀类。贝特类对高TG低HDL水平的病人和LDL水平正常低HDL病人有心血管裨益HelsinkiHeartstudysubgroupanalysisHHSSA);BezafibrateInfarctionPreventiontrial(BIP);TheVeteransAffairsHigh-DensityLipoproteinCholesterolInterventionTrial(VAHIT)。研究结果HHSS诺衡4000中年男子5年。非致命性MI或冠心病

6、死亡34%，HDL升高>10%，LDL降低10%，TG降低43%。结果表明，HDL每升高1mg/dL（0.3mmol/L），CHD降低2-3%，与LDL改变无关。VAHIT诺衡600mg;HDL水平<40mg/dL,LDL,TC正常的男性CHD2500人。5.1年。平均HDL水平高6%，总TG低31%，而LDL无改变，降低致命和不致命性CHD22%，明显降低卒中的相对危险29%。BIP3090名发生过MI或稳定性心绞痛<50岁、TC4.7-6.5;HDL≤1.2;TG≤3.4mmol/,6.25年。HDL升高18%，TG降低21%。但只降低小亚组TG

7、(≥2.3mmol/L患者致命和不致命性MI和猝死。他汀类LipoproteinandCoronaryAtherosclerosisStudy观察fluvastatin的效果，结果血管影像示HDL浓度<35mg/dL（<1mmol/L）的病人亚组受益最大。此外，这些病人无事件的寿命延长（虽然该研究的设计并未包括临床疗效的观察）。AFCAPS/TexCAPS证实了上述的结果。在膳食改善的基础上，Lovastatin20～40mg/天降低LDL25%，升高HDL6%，降低TG15%。5年急性冠心事件-37%，致命和不致命MI-40%，不稳定心绞痛-32%

8、和血运重建-33%，基线HDL水平处于3档中下二档者相对危险降低最多。强调了此队列中低HDL的重要意义。雌激