探讨上消化道出血的临床治疗体会

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1、探讨上消化道出血的临床治疗体会探讨上消化道出血的临床治疗体会上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道和胰管病变而引起的出血，是临床工作中常见的急症，上消化道出血的诊断并不困难，关键在于治疗。由于很多疾病和病变可以引起上消化道出血，其病情急、变化快，往往由于治疗不及时危及病人生命。临床工作屮应该采取积极的措施进行抢救，现对上消化道出血的治疗做简要分析如下。1手术治疗1.1手术指征经非手术积极治疗出血不止，危急患者生命的;老年患者或合并其他严重疾病者,对失血耐受性差的；出血停止后又复发或血压稳定后又出现休克的;活动性大量出血，短期内出现休克，经治疗生命体征不稳定的，

2、应及早进行手术治疗。1.2手术方法根据不同的病因进行不同的手术方式，胃十二指肠溃疡出血，应多考虑胃大部切除；门静脉高压症引起的食管、胃底静脉曲张破裂大出血,应考虑行分流术和断流术；出血性胃炎经非手术治疗仍有出血，可采用胃大部切除或加迷走神经干切断+幽门成形术；胃癌引起的大出血则可根据局部、全身情况及肿瘤进展程度进行根治性切除或姑息性切除或血管结扎术;胆管切开引流术则是胆道出血的基本手术方式或确定出血病灶部位，行肝叶切除清除病灶。对于原因、部位不明确的上消化道大出血，经过积极的非手术治疗，急性出血仍不能控制，且生命体征不稳定，耍及时进行手术探查，以确定手术方式,以免贻误患者

3、手术时机2常见出血原因的外科治疗2.1胃十二指肠溃疡大出血国内现仍以胃大部切除术为主，既可控制出血，又可根治溃疡。有困难者为十二指肠后壁溃疡出血的处理,如溃疡位置很低又不能切除，若单纯行病灶旷置术,则术后有再出血的可能。我们采用直视下，应用丝线作8字形深缝出血点血管周围溃疡基部的纤维组织或在十二指肠上下缘结扎胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉，达到可靠的止血后，再行溃疡旷置的胃大部切除术，效果满意。2.2出血性胃炎和应激性溃疡大出血出血性胃炎和应激性溃疡同属急性胃粘膜病变的疾病。临床上将其分为出血性胃炎和应激性溃疡，因为它们的病因、预防和治疗方法均有些差杲。对急性出血性胃炎首

4、先应积极内科治疗，无效才考虑手术，而应激性溃疡大出血的患者可先试行内科治疗，效果不佳者应积极手术，否则会失去手术良机。术式的选择:各家有不同的看法，采用的手术方式大体有：（1）迷走神经干切断加幽门成形术；（2）迷走神经干切断加胃次全切除术；（3）胃次全切除术；（4）全胃切除术。目前多主张采用胃次全切除加迷走神经干切断术。全胃切除术常伴有较高的病残率和病死率，应严格掌握其适应证。应激性溃疡发生大出血后，治疗常较困难，病死率高，故应重视预防。2.3门脉高压症大出血本症应视肝功能情况决定处理方法，目前国内多主张在急性出血时采用断流术进行治疗，断流术常用的有贲门周围血管断离术、胃

5、底贲门周围血管结扎术和胃底横断术，以阻断局部血流,多数病人可得以止血。我科多年来主要是釆用脾切除-贲门周围血管断离术进行治疗，结果满意，很少出现术后再出血情况。其优点是止血彻底，能保证肝脏门脉血流灌注，手术操作简便,损伤小，手术病死率低，易于推广。术中要特别注意寻找高位食管支，特别是异位高位食管支，给予离断，以免术后再出血。如果病情特别重，出血量大,在紧急情况下，可行不切开胃底浆肌层,横行锁扣缝扎胃底粘膜下血管一周，同样可以达到控制出血的效果。2.4胆道大出血术中正确判断出血灶的部位和性质是治疗效果好坏的关键。如果出血部位难以确定，可切开胆总管探查，分别在左右肝管内放入纱

6、条,观察血性胆汁由何侧溢出。如果肝面有局限性隆起或周围有粘连等，可试行穿刺或按压以诱发出血。有条件吋可在术中行胆道或肝动脉造影，也有助于定位诊断。胆总管切开引流术是治疗胆道出血的基本手术方式，对某些胆道出血，运用局部止血药物冲洗，并留置T管引流，有利于控制胆道感染，达到止血的目的。若能确诊出血灶局限于一侧肝叶内，最有效的方法是施行肝叶切除术，彻底消除出血的来源。如出血难以控制可行肝动脉结扎术，选择结扎越接近出血部位的分支，效果越好，但临床上常仅能解剖结扎肝左、右或肝固有动脉。也有人介绍用纱布条堵塞胆道的方法达到止血的目的。2.5胃癌大出血手术切除病灶，不论根治或姑息,是胃

7、癌病人要争取的主要治疗方法。关于术式的选择要根据病人全身情况、肿瘤进展程度及其生物学特性的判断和剖腹探查后的具体情况而定。概括有以下儿种情况：(1)根治性切除术，包括肿瘤及其相应区域淋巴结的广泛切除,作胃次全切除或全胃的整块切除。(2)姑息性切除术，对已不能根治，而局部仍可切除者，只要病情许可，无广泛远处转移，都应积极作姑息切除，可获可靠的止血效果。(3)胃血管缝扎术，对肿瘤已不能切除，病情乂不允许做其它手术，为了止血,可按胃的血供，确定出血來源,分别缝扎周围的血管或切开胃直接缝扎、电凝止血。2.6原因不明的上消化道大出血:对