上消化道出血的临床治疗探讨

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1、上消化道出血的临床治疗探讨作者：陈先俊单位：四川古蔺，古蔺县龙山镇卫牛院【关键词】上消化道出血对消化道出血的患者，首先治疗休克，然后杏找出血部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。1上消化道出血量的诊断一般每日出血量在5ml以上,大便色不变,50〜100ml以上出现黑便。一般在400ml以下，血容量轻度减少，可rti组织液及脾贮血所补偿，循环血量在lh内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上;如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无

2、尿，此时急性失血已达2000ml以上。脉搏的改变是失血程度的重要指标。当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏增至100〜120次/min以上，失血估计为800〜1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。有些患者出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让患者坐位或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血800ml以上时（占总血量的20%）,收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但己进入休克早期，应密

3、切观察血压的动态改变。急性失血800-1600ml时（占总血量的20%〜40%）,收缩压可降至9.33〜10.67kPa（70〜80mmHg）,脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%）,收缩压可降至6.67〜9.33kPa（50〜70mmHg）,更严重的出血，血压可降至零。休克指数来估计失血量，休克指数二脉率/收缩压。正常值为0.5&表示血容量正常，指数=1,大约失血800〜1200ml（占总血量20%〜30%）,扌散>l,失血1200〜2000ml（占总血量30%〜50%）。2判断是否继续出血的指标有下列表现，应认为有继续出血。（1）反复呕血、黑粪次数及

4、量增多，或粪便暗红以致鲜红色血便。（2）胃管抽出物有较多新鲜血。（3）在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，屮心静脉压仍在下降。（4）血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。（5）肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血吋肠鸣音亦可活跃。如果患者自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢其至停止。3上消化道出血的治疗3.1迅速补充血容量人出血后的患者血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%〜10

5、%衙萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为崽者急性火血后血液浓缩，血液较黏稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急吋输液、输血同吋进行。当收缩压在6.67kPa（50mmHg）以下吋，输液、输血速度要适当加快，县至需加压输血，以尽快把收缩压升髙至10.67〜12kPa（8（）〜90mmHg）水平，血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙lOmlo对肝硬化或急性円黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，耍防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察患者的

6、一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测输入量。血容量已补足的指征令下列儿点：四肢末端由湿冷、青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压>4kPa(30mmHg)；肚温与皮温差从>3°C转为&叩°C；尿量>30ml/h；中心静脉压恢复正常(5〜13cmH2O)e3.2止血321非食管静脉曲张出血的治疗组胺H2受体拈抗剂和抗酸剂。胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺H2

7、受体拈抗剂有甲氛咪脈(Cimetidine)及雷尼替丁(Ranitidine)等，己在临床广泛应用。甲氟咪弧口服后小肠吸收快，1〜2h血浓度达高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400mg,每4〜6h—次°雷尼替丁抑酸作用比甲辄咪呱强6倍。每次口服150mg,早晩各一次。静脉滴入每次50mg,每8h—次。抑酸作用故强的新药是质子泵抑制剂洛赛克(Losec),口®20mg,每日-•次。灌注去甲肾上腺索。去甲肾上腺索可刺激α•肾上腺索能受体,使血管收缩而止血。胃出血时口J用去甲