浅谈脑梗死溶栓治疗的临床研究

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1、浅谈脑梗死溶栓治疗的临床研究浅谈脑梗死溶栓治疗的临床研究摘耍急性脑梗死已成为我们生活中一种常见而严重的疾病，是致死致残的主耍疾病之一。十余年来，它的治疗方法进展较慢，而患者却在不断增长，本文主耍总结了近年来脑梗死溶栓治疗的临床研究。关键词脑梗死溶栓治疗临床研究脑梗死是严重危害人类健康的主要疾病之一，是长期致残的首位病因，其死亡率排在心肌梗死和癌症之后，位居第三位的疾病。形成脑梗死的决定性因索是脑组织局部缺血的持续时间和严重程度。75%的脑梗死是市于急性血栓形成或其它部位的血栓转移，导致局部脑血管闭塞造成

2、的。脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，约占全部脑卒中的70%〜80%,是一种高致残及致死的脑血管病。及时恢复血流和改善组织代谢町以抢救梗死周围仅有功能改变的缺血半暗带，避免形成坏死。而局部或全身的溶栓治疗在临床工作中取得了良好的疗效，备受关注，现将这一领域的研究与大家分亨。1溶栓治疗的时间窗缺血脑组织的病理损伤呈渐进性发展，因此溶栓时机有时间限度，即时间窗。Astrup等于1981年提出缺血半暗带理论为时间窗的存在提供了理论基础。该理论认为缺血半喑带和中心坏死

3、区是一个动态的病理生理转化过程，如果能及时恢复血供，缺血半暗区的大部分脑细胞可以避免缺血性坏死。但时间窗仍是目前国内外学术界争论的焦点，至今不能统一。目前公认的观点是：在严重缺血脑组织核心区周围存在着无电兴奋但仍然存活的脑细胞，影像学上表现为坏死核心区周围的缺血半暗带，其功能虽然发生障碍，但形态学改变处于可逆的过程，如脑血流能迅速恢复，则功能尚可恢复，如脑血流进一步下降，则发生组织坏死。因此，如何挽救缺血半暗带尚存活的脑细胞成为研究的热点，也为急性期溶栓治疗提供了理论依据。目前许多影像学研究已经证实脑梗

4、死患者在超过传统的三小时时间窗后仍然有缺血半暗带。脑梗死患者拥有半喑带的比率在三小时内接近100%,随着时间的延长逐渐下降，至18〜24小吋后仍然有44%的病人在PWI/DWI模式下发现有半暗带。在没有经过筛选的条件下，许多病人因此错过了得到更好的治疗方法的机会。2溶栓途径2.1静脉溶栓静脉推注或静脉滴注仍是目前国内外应用最广泛的溶栓方法。静脉溶栓要求的技术设备简单、方便快捷、操作技术容易掌握、创伤相对较小、可在短时间内完成、费用较低、患者易于接受。但静脉溶栓用药剂量较大，对纤溶系统影响大,出血较多，尤

5、其对大血管的血栓溶栓效果较差，再通率较低，比较适合弥散性微血栓的溶栓。尤其在治疗启动时间较晚的前提下，减少溶栓并发症的出现尤为重要。2.2动脉溶栓动脉溶栓的一般方法是采用Seidinger技术穿刺股动脉或颈动脉，借助DSA图像示踪，将微导管导航进入脑血管，可进行超选择性动脉内溶栓治疗。大脑中动脉是高度特异性的、易形成血栓栓塞的部位，在脑梗发作6小吋内施行动脉内溶栓，能够在脑组织不可逆性损伤之前对缺血性脑组织进行缺血再灌注，从而改善脑梗的预后。超选择性动脉内溶栓治疗用药剂量小、局部药物浓度高、溶栓效果确切

6、、再通时间短、对纤溶系统影响小、时间窗长，较为适合大血管的单一血栓或少量血块的栓塞以及术后暂不适宜静脉溶栓的患者。但动脉溶栓需要DSA等昂贵的检查设备、操作复杂、耗吋长、需训练有素的介入和神经专科医师的配合，这使得动脉溶栓难以在更多医院开展，甚至许多符合条件的病人也不能及吋被施行动脉溶栓治疗，最近儿年的研究证明脑梗死动脉内溶栓较静脉内溶栓的血管再通率高，为55-78%o3影像学技术的辅助治疗3.1CT脑梗死早期缺血改变在非增强CT上的表现主要是脑动脉高密度征，脑沟的减少及组织的肿胀，以及脑实质轻度密度减

7、低。60%-80%的病人在大脑中动脉梗死的三小时内会出现这种改变。它的特点是快速安全，能够被广大基层医院应用,对于脑实质出血及蛛网膜下腔出血敏感。但头颅平扫CT不能准确识别坏死区及缺血半暗带，对早期脑梗死的诊断较头颅MR差。3.2血管内超声波治疗近来国外文献报道引用血管内超声波配合动脉溶栓或静脉溶栓治疗急性脑梗死，初步的结果显示这种联合治疗可以加速血栓溶解和实现脑缺血再灌注。成为一项新的研究方向，值得进一步大规模的临床试验來证实。4溶栓后颅内出血颅内出血是溶栓后最严重的并发症，它的预测因素主要是：年龄、

8、脑梗死的严重程度、高血压、高血糖、早期CT改变、早期MRI弥散像的大病灶。溶栓后颅内出血是一个复杂的多因素相关的现象。虽然在临床工作中它的风险小于溶栓失败或血管再闭塞的可能性，但它仍然是脑梗死溶栓治疗最严重的并发症，并成为溶栓治疗推广的主要障碍。溶栓后颅内出血多发生在梗死的中心区，有症状的出血通常发牛在溶栓后的24〜36小时内，而36小时以后的出血多认为与rt-PA溶栓无关。在NI7DS试验中,rt-PA治疗组与对照组的出血率分别6.4%/